Телархе у девочек 1 года: причины, диагностика, лечение, видео

Рассказывает Надежда Маказан, детский эндокринолог

Преждевременное половое развитие (ППР) – это раннее начало формирования вторичных половых признаков у детей: до 8 лет у девочек и до 9 лет у мальчиков.

Симптомы преждевременного полового развития

Начало полового развития характеризуется физическими и эмоциональными изменениями, которые, как правило, не остаются незамеченными родителями.

Раннее половое развитие у девочек младше 8 лет проявляется увеличением молочных желез, появлением волос на лобке и в подмышечных впадинах, возникновением угревой сыпи.

  У мальчиков младше 9 лет увеличиваются яички и пенис, «ломается» голос, появляется половое оволосение, также возникает угревая сыпь.

Увеличение уровня половых гормонов в крови ведет к повышенным темпам развития костей, у девочек перераспределяется жировая клетчатка по женскому типу (округляются бедра, появляется талия), у мальчиков нарастает мышечная масса. Бывает, что первым симптомом, обращающим на себя внимание, является ускорение роста: ребенок, который раньше был одного роста со своими сверстниками или ниже, вдруг начинает стремительно расти, опережая других ребят.

Причины и формы преждевременного полового созревания

Есть два вида ППР. Центральное ППР – это преждевременное «включение» центральных механизмов, регулирующих пубертат (половое развитие). Другое его название – гонадотропинзависимое ППР (обусловленное действием гонадотропных гормонов гипофиза).

Центральные механизмы регуляции полового развития располагаются в гипоталамусе и гипофизе, где вырабатываются гормоны, которые воздействуют на гормон-продуцирующие клетки яичников и яичек, стимулируя выработку в них половых гормонов — эстрогенов у девочек и андрогенов у мальчиков (см.рисунок).

Схема регуляции полового развития. В гипоталамусе вырабатывается гонадотропин-рилизинг гормон (Гн-РГ), который запускает синтез лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в гипофизе. ЛГ и ФСГ в свою очередь действуют на половые железы, стимулируя синтез андрогенов в яичках и эстрогенов в яичниках.

«Преждевременный старт» может быть следствием органических повреждений нервной системы, последствием травм, наличием объемного образования в головном мозге. Иногда бывает так, что обследование не выявляет серьезных органических причин, и в этом случае устанавливается так называемое идиопатическое (“беспричинное”) центральное ППР.

Второй тип ППР – это периферический. Периферическое ППР характеризуется тем, что яичники или тестикулы (яички) начинают сами продуцировать повышенное количество половых гормонов. Причиной могут быть гормонпродуцирующие кисты, объемные образования.

Также стоит отметить, что существует деление ППР на полную и неполную формы. При полной форме половые гормоны действуют на все зависящие от них органы и ткани, поэтому в таких случаях отмечается не только появление вторичных половых признаков, но и увеличение и развитие матки и яичников у девочек, пениса и яичек у мальчиков, ускоряются процессы роста.

Неполную форму преждевременного полового развития отличает либо изолированное появление молочных желез у девочек (телархе), либо изолированное появление лобкового оволосения (адренархе, пубархе) в отсутствие других признаков полового развития.

Осложнения и последствия

ППР может быть связано с большим психо-эмоциональным стрессом для ребенка: в возрасте, когда естественно стремление во всем походить на друзей, ребенок начинает резко отличаться от других ребят, что может стать источником комплексов и трудностей в общении.

Другим значимым осложнением при ППР является ухудшение ростового прогноза. Опережение в росте сверстников обусловлено ускоренным созреванием костей. У ребенка рано происходит «ростовой скачок», раньше закрываются зоны роста и поэтому конечный рост детей с ППР может быть ниже среднего.

Методы диагностики

Для того, чтобы установить, есть или нет ППР и разобраться в причинах появившихся изменений, врач проводит осмотр с оценкой степени полового развития, измерением роста и скорости роста. Исследуется анамнез жизни ребенка с целью выявления возможных причин, повлекших за собой ППР. Далее проводится исследование, включающее в себя оценку гормонального профиля, определение костного возраста, ультразвуковое исследование половых желез, МРТ (при необходимости). Часто для оценки функциональной активности центрального звена, регулирующего функцию гонад, может потребоваться проведение специального лабораторного теста. Это связано с тем, что гонадотропные гормоны гипофиза секретируются в кровь в импульсном режиме и взятие крови просто натощак не всегда может отразить их истинный уровень. Поэтому для дифференциальной диагностики между центральной и периферической формами ППР по показаниям проводится тест с препаратом, позволяющим оценить максимальный уровень гонадотропных гормонов крови.

Лечение преждевременного полового созревания у девочек и мальчиков

Для лечения центральной формы преждевременного полового развития используются аналоги гонадотропин-рилизинг гормона (Гн-РГ). При регулярном введении этот препарат блокирует секрецию половых гормонов гипофиза (ЛГ и ФСГ). Наиболее распространенный режим введения препарата —   внутримышечные инъекции 1 раз в 28 дней.

Лечение аналогами Гн-РГ переносится, как правило, хорошо. В течение первого месяца лечения может быть усиление признаков полового развития, уменьшающиеся при соблюдении правильного режима введения.

Побочные эффекты возникают редко и включают в себя головную боль, симптомы менопаузы, возможно развитие воспаления в месте введения препарата.

Периферические формы ППР требуют иного подхода к лечению. В этих случаях терапия аналогами Гн-РГ неэффективна, так как при этих вариантах ППР нет повышенной пубертатной секреции гонадотропных гормонов гипофиза.

Выбор тактики лечения зависит от причины ППР.

  В некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство (удаление кисты или опухоли) либо может быть рассмотрена возможность применения препаратов, блокирующих действие половых стероидов на органы-мишени.

Центральное преждевременное половое развитие: лечить или не лечить?

Половое развитие: разговор с ребенком

Не только лечащему врачу, но и родителям следует обсуждать с ребенком то, что происходит с его организмом.

Очень важно дать понять ребенку, что он нормален и те изменения, которые претерпевает его тело, являются естественными, пусть и несколько преждевременными.

В возрасте до 8 лет половое развитие может пугать детей, но если они будут чувствовать уверенность и поддержку со стороны родителей, то принять ситуацию им будет значительно проще.

Надажда Маказан, детский эндокринолог

Изолированное телархе у девочки: что это по мкб 10, симптомы и лечение синдрома изолированного телархе | Романов Георгий Никитич

Нарушение может как самостоятельно регрессировать и ребенок будет развиваться далее в соответствии со своим биологическим возрастом, так и усугубиться и повлечь ряд серьезных нарушений.

Причины, вызывающие преждевременное изолированное телархе

Причин, которые могут вызвать нарушения, множество, некоторые могут быть единичными и в силу особенностей организма задеть молочные железы, а другие более глубокие и серьезные могут влиять на общее состояние организма. Выделим основные факторы, которые могут повлиять на раннее изолированное телархе у девочки:

• высокая чувствительность молочных желез к изменениям гормонального фона;
• гормональный сбой, вызванный стрессом;
• врожденные аномалии и наследственные заболевания, влияющие на гормональную систему;
• неправильная работа надпочечников;
• редко встречающийся синдром Мак-Кьюна-Олбрайта-Брайцева;
• потребление продуктов или прием медикаментов богатых эстрогенами;
• наличие первичного гипотиреоза;
• изменения в яичниках, например, образование кист или фолликулов, которые стимулируют выработку эстрогенов.

Проявления

Изолированное телархе у девочки может быть выражено в большей или меньшей степени, основными симптомами, на которые стоит обратить внимание, являются:

• грудь девочки начинает увеличиваться, приобретая форму конуса;
• цвет соска может меняться, становясь, как более светлым, так и более темным;
• при прощупывании груди ближе к соску можно заметить уплотнения, которые при надавливании будут давать болезненные ощущения;
• ребенок может жаловаться на боль в области груди, наполненность в этом месте или другой дискомфорт.

Выделения из сосков при телархе обычно не наблюдаются, но если они есть или имеются какие-либо другие симптомы, не описанные выше, то необходимо обратиться к специалисту для развернутой диагностики. Также при данном отклонении не наблюдается других признаков созревания: не наступают менструации, половые органы также не изменяются.

Диагностика

При появлении симптомов необходимо обратиться с девочкой к врачу, в качестве специалиста можно выбрать педиатра, детского гинеколога или эндокринолога.

Любой специалист в первую очередь произведет полный осмотр ребенка, оценит общее физическое развитие, соответствует ли оно возрасту. Кроме этого соберет анамнез пациентки, измерит давление, пропальпирует грудные железы.

При необходимости может быть назначена ультразвуковая диагностика грудных желез и щитовидной железы.

Педиатр может назначить дополнительную консультацию эндокринолога, а тот в свою очередь, оценив анамнез, может назначить дополнительно сдачу крови на гормоны щитовидки, другие анализы и консультацию специалистов из других областей.

Обычно таких действий хватает, чтобы понять, что происходит с ребенком и дать заключение. В любом случае, лучше не затягивать с походом к врачу и проведением диагностики, если имеется подозрение на изолированное телархе у девочки в 2 года, 5 или 6 лет – неважно.

К какому специалисту обратиться

Преждевременное половое развитие у детей всегда связано с гормональной системой, поэтому без приема у врача-эндокринолога не обойтись.

Я, Романов Георгий Никитич, кандидат медицинских наук, работаю по профессии более 20 лет и считаю эту работу своим призванием. Я владею классическими и современными методиками лечения различных заболеваний, в том числе у меня есть опыта работы с детьми с синдромом изолированного телархе.

Я окончил медицинский университет и после этого не останавливался в своем развитии, набирался опыта у своих коллег в Беларуси, России, Великобритании, Франции и Германии.

Преждевременное половое развитие

Под преждевременным половым развитием (ППР) у девочек понимают появление вторичных половых признаков ранее, чем в возрасте 7 лет. ППР подразделяется на две большие группы: гонадотропинзависимое, или истинное, когда имеет место появление всех вторичных половых признаков (увеличение молочных желез — телархе, появление полового оволосения — адренархе, появление менструаций — менархе) и гонадотропиннезависимое — периферическое или ложное, — при котором возникает преждевременное развитие одного из вторичных половых признаков (телархе, адренархе, менархе).

Причина возникновения ППР до сих пор остаются до конца не изученными

Известно, что поражения центральной нервной системы (гидроцефалия, опухоли головного мозга, гипоксическое поражение центральной нервной системы, родовые травмы) приводят к раннему повышению уровня основных стимуляторов выброса половых гормонов (ЛГ — лютеинизирующий гормон, ФСГ — фолликулостимулирующий гормон), влияющих на органы-мишени: ткань молочных желез, яичники, матку, эпифизы трубчатых костей, надпочечники. На фоне этого преждевременного влияния и происходит развитие вторичных половых признаков: увеличение молочных желез, увеличение размеров и выработка эстрогенов яичниками; увеличение размеров матки, созревание эндометрия и, как следствие, — появление менструаций; скачок роста с быстрым закрытием зон роста (девочки с данной патологией при отсутствие своевременного адекватного лечения остаются крайне низкорослыми); появление полового оволосения. Данный механизм ППР присущ истинной форме заболевания.

Ложная форма преждевременного полового развития может быть представлена как появлением всех вторичных половых признаков (на фоне гормонпродуцирующих опухолей яичников), так и, в большей части случаев, развитием одного из вторичных половых признаков, как правило телархе.

Основной жалобой пациенток, как с истинной, так и с ложной формой ППР является появление вторичных половых признаков: нагрубание, болезненность, увеличение молочных желез; появление волос на лобке и в подмышечных впадинах; появление пота с неприятным запахом; появление кровянистых выделений из половых путей. У девочек с истинной формой ППР мама может отмечать быстрый рост тела ребенка в длину, беспокойное, расторможенное поведение; иногда (при опухолевом процессе) отмечают головные боли, головокружения, вялость, задержку умственного развития.

Обследование девочки с симптомами ППР проводят по определенным стандартам. Прежде всего, оценивают физическое развитие: дети с истинным ППР, как правило, в физическом развитии опережают своих сверстниц.

При осмотре наружных половых органов имеют место признаки эстрогенизации (влияния повышенного уровня женских половых гормонов на слизистую наружных половых органов): рыхлость, синюшность слизистой оболочки; появление более обильных физиологических выделений, принимающих характер белей.

При наличии кровянистых выделений из половых путей у ребенка при осмотре врач исключает травму наружных половых органов, наличие опухолевого процесса или инородного тела влагалища. Пальпация молочных желез ориентирует врача на представление о наличии или отсутствии железистой ткани.

При оценке костного возраста (рентгенограмма кистей рук) имеет место ускорение сроков окостенения (костный возраст опережает паспортный на 2-2,5 и более лет).

Всем без исключения пациенткам с ППР выполняется краниограмма (рентгенограмма черепа) или ЯМРТ головного мозга, по изменениям на которых (увеличение размеров и изменение структуры турецкого седла- места в черепе, где располагается основная железа внутренней секреции — гипофиз) можно установить наличие опухолевого процесса в головном мозге.

УЗИ молочных желез дает представление о наличии или отсутствии железистой ткани в позадисосковой области (в ряде случаев при избыточном питании девочки за телархе принимают жировую ткань).

УЗИ внутренних гениталий (матки, яичников) позволяет оценить размер матки и яичников, состояние эндометрия (внутренний функциональный слой матки, который под влиянием женских половых гормонов увеличивается и отторгается во время менструаций), наличие или отсутствие опухолевых или кистозных изменений яичников.

Определение уровня половых гормонов (ЛГ, ФСГ, Пролактин, Эстрадиол) является одним из главных компонентов диагностики.

У девочек до 12 месяцев, а так же у пациенток с преждевременным телархе, находящихся на грудном вскармливании, уровень гонадотропных гормонов гипофиза (ЛГ, ФСГ, Пролактин) может быть повышен, что не является информативным при нормальных параметрах остальных обследований и требует динамического контроля (повторное исследование после завершения грудного вскармливания).

В случае повышения уровня гонадотропных гормонов гипофиза и наличии какого-либо другого признака ППР (опережение костного возраста, изменение УЗ картины органов малого таза относительно возрастных норм) с целью уточнения диагноза пациентке выполняется стимуляционная проба с препаратом диферелин.

Суть этой пробы заключается в введении вышеуказанного препарата в дозе, кратковременно стимулирующей выброс гонадотропных гормонов гипофиза ЛГ, ФСГ (именно кратковременно стимулирующей, то есть, введение препарата в указанной дозе не несет за собой никаких последствий для организма ребенка и побочных эффектов!), после чего производится забор венозной крови с целью оценки изменения уровня ЛГ и ФСГ.

Выбор тактики лечения зависит от формы ППР — ложная или истинная. При диагностированной истинной форме ППР центрального (неопухолевого!) генеза лечение проводят длительно препаратом диферелин, но уже в лечебной (подавляющей) дозе до момента наступление физиологического пубертата (возраста 11-13 лет).

В случаях выявления опухолевого процесса головного мозга решается вопрос о необходимости хирургического и иных видов лечения в специализированных отделениях и клиниках. При ложной форме ППР, как правило, специфической терапии не требуется.

Такие пациентки наблюдаются одновременно у гинеколога, эндокринолога, при необходимости – детского невролога с целью коррекции неврологической симптоматики; у отоларинголога — при наличии хронических очагов инфекции рото- и носоглотки. Ложная форма ППР не является хроническим заболеванием.

Это функциональное отклонение, которое при выполнении всех предписаний, данных специалистами, не прогрессирует и не несет каких-либо последствий для развития и репродуктивного здоровья девочки.

В Первом детском медицинском центре имеются все возможности для быстрого и качественного обследования детей с симптомами преждевременного полового созревания.

Если девочка повзрослела раньше времени

Пубертат — один из наиболее сложных периодов развития девочки. Увеличение молочных желез (телархе) — часто первый и единственный признак манифестации истинного преждевременного полового развития девочек

Пубертат — один из наиболее сложных периодов развития девочки.

Во время перехода от детства к половой зрелости в организме происходит комплекс физических, гормональных, психических изменений, появляются и прогрессируют вторичные половые признаки.

Ведущую роль при этом играет гипоталамо-гипофизарно-гонадная система, повышение активности которой приводит к пубертатной секреции гормонов яичников.

Увеличение молочных желез (телархе) — часто первый и единственный признак манифестации истинного преждевременного полового развития (иППР) девочек. При первичном осмотре сложно четко разграничить начало полной формы преждевременного пубертата и изолированного роста молочных желез.

При одновременном выявлении у пациентки телархе, полового (лобкового и подмышечного) оволосения, ускорения скорости роста диагноз истинного преждевременного полового развития не вызывает сомнений.

Чаще педиатру приходится сталкиваться только с одним или двумя симптомами (преимущественно с телархе), каждый из которых может быть проявлением полной формы ППР, неполного полового развития или других заболеваний, требующих неотложной гормональной терапии.

 В особенно тщательном обследовании у детского эндокринолога нуждаются пациентки с преждевременным телархе после 2–3 лет жизни. Это связано с высокой вероятностью дальнейшей прогрессии у них полового созревания из-за нестабильности гонадотропной регуляции.

Частота встречаемости истинного преждевременного полового развития составляет 1 случай на 5 000–10 000 девочек. В 2009 году в Беларуси зарегистрировано 114 таких детей (из них 28 — впервые).

Выделяют два варианта иППР: центральный и идиопатический. Первый развивается из-за нарушений в гипоталамической или гипофизарной областях, включая опухоли, травматические повреждения (родовая травма), облучение.

В большинстве случаев причину иППР при применении современных методов диагностики выяснить не удается, тогда оно расценивается как идиопатическое. Эта форма достигает 75% случаев преждевременного полового развития.

Механизм возникновения истинного преждевременного полового развития не раскрыт. Предполагается, что основным толчком, активирующим гонадотропную функцию у девочек с физиологическим (нормальным) и истинным преждевременным пубертатом, является увеличение пульсовой секреции лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона (ЛГ-РГ).

До недавнего времени возрастные ограничения сроков нормального полового созревания девочек были предметом дискуссий. Последние исследования американских авторов привели к пересмотру критериев, предложенных Американской академией педиатров.

Согласно этим рекомендациям в США преждевременным считается наступление пубертата у девочек моложе 6 (афроамериканцы) и 7 (белые) лет, а не 8, как было принято ранее. В Нидерландах средний возраст появления телархе снизился только на 3 месяца за период с 1965 по 1997 годы.

 Такие значительные расхождения в результатах объясняются особенностями методологического подхода и эпидемиологических характеристик (например, достоверное превышение частоты ожирения в США по сравнению со странами Европы).

 Согласно классификации педиатрических эндокринологических диагнозов, принятых Европейской ассоциацией детских эндокринологов в 2007 г., увеличение молочных желез у девочек младше 8 лет расценивается как признак преждевременного полового созревания.

Основная цель диагностики — определение формы заболевания, причин повышенной секреции гормонов оси «гипоталамус–гипофиз» и органов-мишеней, вероятности прогрессирования патологии и необходимости лечения.

Следует учитывать особенности клинического статуса, анамнестические данные, сроки начала, выраженность и характер развития вторичных половых признаков.

Специфическими маркерами рассматриваются данные визуальных методов исследования и результаты пробы с аналогом ЛГ-РГ.

В большинстве случаев клинические, инструментальные критерии, базальный гормональный профиль девочек соответствуют результатам стимуляционной пробы с гонадолиберином, которая остается «золотым» стандартом диагностики иППР.

Необходимость ее проведения обусловлена тем, что однократное определение базальных значений лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов у пациенток с иППР малоинформативно из-за широкого диапазона индивидуальных колебаний.

Подъем уровня ЛГ более 10 МЕ/л свидетельствует о пубертатной секреции и указывает на истинный вариант ППР. Некоторые исследователи учитывают также содружественность повышения ЛГ и ФСГ в ответ на стимуляцию.

Для пубертатного ответа характерно преобладание пика ЛГ над ФСГ.

Топическая диагностика при преждевременном пубертате заключается в проведении КТ- или МРТ-сканирования головного мозга. Центральная причина (гипоталамическая гамартома, глиома, арахноидальная киста дна 3-го желудочка и хиазмально-селлярной области, гидроцефалия, облучение гипоталамуса) выявляется у девочек приблизительно в 20% случаев.

Цель медикаментозного лечения  истинного преждевременного полового развития  — улучшение ростового прогноза и обратное развитие вторичных половых признаков.

Показаниями для терапии девочек с центральным преждевременным пубертатом: полное иППР (включая менархе); пубертатный уровень ЛГ и соотношение ЛГ/ФСГ выше диагностического значения после стимуляции ЛГ-РГ; быстро прогрессирующее половое созревание; выраженное снижение показателей прогнозируемого роста ребенка относительно генетического или ниже 3-й перцентили для популяционных показателей.

Агонисты гонадолиберина используются для коррекции иППР более 20 лет. Наибольшее распространение в нашей стране получили депонированные формы препаратов.

Непрерывное действие гонадолиберина приводит к блокировке рецепторов на гонадотропных клетках гипофиза и снижает секрецию его гормонов, тем самым снижая уровни половых стероидов.

Эффект парадоксального подавления гонадотропной функции активными агонистами ЛГ-РГ лежит в основе клинического использования этих лексредств при лечении иППР. Низкие уровни гормонов сохраняются весь курс лечения при условии соблюдения кратности введения 1 раз в 28 дней.+

Важный аспект — восстановление полового созревания. У девочек после последней инъекции препарата уровни гонадотропных и половых гормонов повышались до исходных пубертатных значений через 3–12 месяцев. Восстановление менструальной функции отмечалось через 0,5–2 года после прекращения терапии.

Критериями для завершения лечения агонистами гонадолиберина являются достижение возраста физиологического (нормального) пубертата, улучшение прогноза окончательного роста.

Все опубликованные данные свидетельствуют о положительном влиянии агонистов ЛГ-РГ на конечный рост ребенка. Другие факторы, влияющие на эффективность, — своевременное начало и длительность коррекции.

Это подчеркивает важность ранней диагностики и медикаментозной терапии у детей с ранним появлением вторичных половых признаков.

Случай из практики

Пациентка Л., 1 год 8 месяцев, поступила в Республиканский детский эндокринологический центр на базе 2-й ГДКБ Минска с жалобами на увеличение молочных желез в течение последних 2 месяцев, однократными кровянистыми выделениями из влагалища (в 1 год 6 месяцев). Из анамнеза: девочка от первой беременности.

Масса тела при рождении — 3 100 г, рост — 50 см. Находилась на грудном вскармливании до года; на втором году жизни мать отмечает частые простудные заболевания. При осмотре молочные железы увеличены в размере (соответствуют 4-й стадии по Таннеру); редкие слабо пигментированные волосы на лобке.

В течение полугода у ребенка наблюдается ускорение роста — более 10 см за 6 месяцев, рост превышает 97 перцентиль для данного возраста и пола.

При ультразвуковом исследовании органов малого таза: матка грушевидной формы, увеличена в размерах (17х13х35 мм, М-эхо 2,2 мм), правый яичник 14х7 мм, левый яичник 13х6,5 мм, эхоструктура мелкоячеистая, эхогенность в норме. Заключение: эхоскопически матка соответствует 7–8 годам. Яичники без патологии.

Рентгенограмма левой кисти и запястья: костный возраст опережает паспортный и соответствует 2 годам 6 месяцам.

При гормональном обследовании базальные уровни гонадотропных гормонов ЛГ и ФСГ повышены по сравнению с возрастной нормой, показатель эстрадиола в норме. Для дифференциальной диагностики между иППР и изолированным увеличением молочных желез проведена проба с аналогом гонадолиберина (ЛГ-РГ), при этом максимальный стимулированный выброс ЛГ превысил исходный уровень в 8 раз и составил 16 МЕ/л.

При МРТ области гипофиза патологических изменений не выявлено.

По результатам обследования установлен диагноз: истинное идиопатическое преждевременное половое развитие. Назначено лечение аналогами гонадотропин-рилизинг гормона в дозе 1,8 мг в месяц.

На фоне терапии отмечен регресс вторичных половых признаков: молочные железы уменьшились, прекратились менструации, скорость роста соответствует допубертатной (5–6 см/год), остановилась прогрессия костного возраста.

Основные критерии прогрессирующего центрального преждевременного пубертата

Признак	Медленно прогрессирующий пубертат	иППР
Стадия пубертата	стабилизация /регресс вторичных половых признаков+	прогрессирование на 1 стадию менее чем за 6 месяцев+
Скорость роста	соответствует возрастным нормам	ускорение (более 6 см/год)+
Увеличение молочных желез	да	да
Ростовой прогноз	в пределах границ целевого роста+	ниже целевого роста/популяционной нормы+
КВ>ХВ более 1 года	нет	да
Размеры матки	не увеличены	длина более 35 мм; в форме луковицы;+ утолщение эндометрия
Размеры яичников	диагностически незначимы; поликистоз
Уровень эстрадиола	диагностически незначим
Уровень ЛГ базальный	диагностически незначим
ЛГ/ФСГ после стимуляции аналогом ЛГ-РГ	1
Возрастание ЛГ после стимуляции аналогом ЛГ-РГ	2–4 раза	8–10 раз

Материал предназначен для врачей: педиатров, эндокринологов, гинекологов.

Анжелика Солнцева, доцент 1-й кафедры детских болезней БГМУ, главный внештатный детский эндокринолог МинздраваМедицинский вестник, 9 декабря 2010

Преждевременное половое созревание

Преждевременное половое созревание — синдром, при котором появление вторичных половых признаков наблюдается раньше обычного срока, а именно, у детей женского пола в возрасте до 8 лет, а у детей мужского пола — до 9 лет.

По мнению специалистов, согласно последним исследованиям, преждевременное половое созревание наблюдается во всем мире, причем большую распространенность оно получило среди африканцев и американцев.

Встречаемость заболевания составляет 0,5% детей в популяции.

Классификации преждевременного полового  созревания

Попытка систематизации отдельных разновидностей этого патологического состояния позволила выделить две основные формы преждевременного полового созревания:

1. Истинное, или преждевременное половое созревание центрального генеза, развитие которого связано с преждевременной активностью гипофиза и гипоталамуса. В этом случае увеличение выработки половых гормонов половыми железами происходит благодаря стимуляции внутренних половых желез гонадотропными гормонами, вырабатываемыми гипофизом и гипоталамусом.

2. Ложное, или периферическое преждевременное половое созревание, которое обусловлено ферментативными дефектами синтеза стероидных  гормонов корой надпочечников или опухолями половых желез, что приводит к увеличению выработки половых гормонов, и не связано с уровнем гонадотропинов.

3. Преждевременное половое созревание, связанное с нарушениями генного кода, приводящими к автономной активации деятельности половых желез, не зависящее от уровня гонадотропинов.

• Четкой границы между истинной и ложной формами преждевременного полового созревания не существует, они могут трансформироваться одна в другую или протекать в сочетанном варианте, однако для удобства постановки диагноза и выбора тактики лечения разработан рабочий вариант классификации преждевременного полового созревания, согласно которого выделяют следующие формы:
• 1. Истинное преждевременное половое созревание, к которому относят:
• — идиопатическое преждевременное половое созревание;
• — церебральное преждевременное половое созревание, развившееся по причине опухолей, а также неопухолевых поражений центральной нервной системы (гамартомы, глиомы, энцефалита, гидроцефалии, менингита, токсоплазмоза, облучения, оперативного вмешательства, арахноидита). Причиной церебрального преждевременного полового созревания  могут быть также такие врожденные синдромы, как нейрофиброматоз, туберозный склероз и ряд других;
• — истинное преждевременное половое созревание, развивающееся в результате длительного воздействия половых гормонов вследствие несвоевременной коррекции врожденной дисфункции коры надпочечников, либо позднего удаления опухолей, продуцирующих гормоны.
• 2. Ложное преждевременное половое созревание, которое возникает:
• — у пациентов мужского пола вследствие яичковых опухолей, новообразований, расположенных в черепе и вне его, продуцирующих хорионгонадотропический гормон, опухолей надпочечников и врожденной дисфункции коры надпочечников;
• — у пациентов женского пола — в результате злокачественных новообразований яичников, опухолей надпочечников, либо наличия яичниковых фолликулярных кист.
• 3. Гонадотропиннезависимые формы преждевременного полового созревания:
• — синдром Маккьюна — Олбрайта;
• — тестотоксикоз.
• 4. Неполные формы преждевременного полового созревания:
• — ускоренное пубархе (оволосение);
• — раннее телархе (увеличение грудных желез).
• Все перечисленные формы преждевременного полового созревания характеризуются основными признаками прогрессирования полового созревания, а именно, появлением вторичных половых признаков, увеличением объема наружных половых органов, ускорением роста и созревания костной ткани.
• В зависимости от полноты клинических проявлений выделяют полную форму преждевременного полового созревания, при которой можно выявить все вышеперечисленные клинические признаки, и неполную форму преждевременного полового созревания, для которой характерно развитие только преждевременного пубархе  (вторичного оволосения) или телархе (увеличения размеров молочных желез).
• Кроме того, существуют такие формы преждевременного полового созревания, которые не укладываются ни в одну из вышеописанных, например, преждевременное половое созревание, развившееся на фоне некомпенсированного первичного гипотиреоза.

Причины преждевременного полового  созревания

Истинное, или гонадотропинзависимое преждевременное половое созревание обусловлено тем, что активация импульсной секреции гонадотропин-рилизинг-гормона, вырабатываемого гипоталамусом, происходит раньше, чем предполагалось.

Повышение секреции этого гонадолиберина приводит к увеличению выработки лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов гипофиза, являющихся гонадотропными. Те, в свою очередь, активизируют продукцию половых гормонов в половых железах, приводя тем самым к развитию вторичных половых признаков, меняющих внешний вид ребенка.

Наиболее частой причиной истинного преждевременного полового созревания является гамартома гипоталамуса.

Причиной ложного преждевременного полового созревания чаще всего является нарушение в ферментативных процессах производства стероидных гормонов в коре надпочечников, реже — опухоли половых желез и надпочечников, вырабатывающие половые гормоны.

Причиной развития независимых от уровня гонадотропина форм преждевременного полового созревания считают генетические мутации, которые приводят к постоянной активации выработки половых гормонов клетками мужских и женских половых желез без участия гонадотропных гормонов.

Клинические признаки преждевременного полового созревания

При истинных формах преждевременного полового созревания у девочек наблюдается увеличение грудных желез и наружных половых органов. В большинстве случаев формируется половое оволосение, но его интенсивность значительно меньше, чем у девочек в течение нормального полового созревания.

Также нехарактерны и другие андрогензависимые симптомы полового созревания, такие как акне, жирная себорея, повышенное функционирование потовых желез.

Эти симптомы у девочек с ранним половым созреванием развиваются после 6–7 лет, потому что в этот период происходит физиологическая активация андрогеновой функции надпочечников.

При высокой активности патологического процесса начинаются менструации, носящие регулярный характер.

К примеру, у девочек с гипоталамической гамартомой менструации начинаются чрезвычайно рано — через несколько месяцев после замеченного увеличения молочных желез.

Однако у половины девочек с истинным преждевременным половым созреванием менструации могут отсутствовать в течение нескольких лет после появления вторичных половых признаков.

У пациенток с ложными формами преждевременного полового созревания наряду с увеличением груди можно наблюдать менструации. Выделения при этом носят беспорядочный характер, отсутствует цикличность, они могут быть обильными или мажущими.

При изолированном телархе у детей до двух лет единственным вторичным половым признаком является увеличение грудных желез, после трех лет наблюдается более мягкий вариант истинного раннего полового созревания.

При изолированном адренархе у девочек развивается оволосение лобковой, иногда аксиллярной областей. У мальчиков отмечается увеличение размеров яичек и полового члена, быстро развиваются вторичные половые признаки, такие как половое оволосение, появление акне, огрубение голоса, увеличение мышечной массы, усиленное потоотделение со специфическим запахом.

Ложные формы преждевременного полового созревания у мальчиков характеризуются неизменным объемом яичек на фоне быстро развивающихся вторичных половых признаков. При тестотоксикозе половые железы могут значительно увеличиваться в объеме, но есть варианты течения патологического процесса, при котором увеличение яичек незначительно по сравнению с развитием вторичных половых признаков.

У девочек и мальчиков при всех формах раннего полового созревания отмечается ускорение роста до 10-15 см в год, что характерно для ростового скачка при физиологическом половом созревании, причем оно может предшествовать развитию вторичных половых признаков. Кости скелета также подвергаются ранней дифференцировке, приводящей к преждевременному закрытию ростовых зон, что может повлечь за собой значительное снижение конечного роста.

Методы диагностики преждевременного полового созревания

На первом этапе обращения пациентов с преждевременным половым созреванием следует определить форму заболевания и выявить характер активации гонадотропной функции. Следующим этапом является определение источника повышенной выработки гонадотропных и половых гормонов. Для прохождения  всех этих этапов следует провести ряд диагностических исследований.

При сборе анамнеза следует заострить внимание на характере полового развития у родственных лиц. Раннее половое созревание среди мужчин по линии отца или матери часто становится свидетельством тестотоксикоза.

Если при сборе анамнеза специалист получает сведения о наличии в семье братье и сестер с признаками преждевременного полового созревания, это позволяет предположить наличие у пациента врожденной дисфункции коры надпочечников.

Гипоталамическая гамартома проявляется, как правило, ранним началом заболевания и быстрым развитием вторичных половых признаков.

Физикальное обследование предусматривает клиническую оценку полового развития на основании классификации Таннера — Маршала, согласно которой оценивают у девочек степень развития грудных желез, наружных гениталий, менструаций, а также тип телосложения.

У мальчиков обращают внимание на объем и консистенцию яичек, размеры полового члена, выявляют наличие и частоту эрекций, степень развития мышечной системы, изменение голоса, наличие акне на коже, а также степень лобкового и аксиллярного оволосения.

Кроме того, у пациентов обоих полов определяют динамику роста.

При внешнем осмотре также следует обратить внимание на наличие симптомов заболеваний, сопровождающихся клиническими признаками преждевременного полового созревания.

Например, наличие крупных пятен с неровными границами на коже может свидетельствовать о наличии синдрома Маккьюна — Олбрайта — Брайцева, а большое количество мелких пигментных пятен и подкожных узелков характерно для нейрофиброматоза.

Лабораторная диагностика преждевременного полового созревания складывается прежде всего из  определения уровня половых гормонов, хотя данный вид исследования не позволяет выявить форму раннего полового созревания.

Ещё одним лабораторным методом диагностики заболевания является определение содержания дегидроэпиандростерон-сульфата, повышенный уровень которого наблюдается при андрогенпродуцирующих новообразованиях надпочеников. Измерение концентрации 17-гидроксипрогестерона служит свидетельством наличия у пациентов врожденной дисфункции коры надпочечников.

При подозрении на наличие у больных опухолей, продуцирующих хорионгонадотропический гормон, рекомендовано определение его содержания в крови, которое при наличии новообразования превышает нормальные показатели в десятки раз.

Информативным методом лабораторной диагностики преждевременного полового созревания специалисты считают тест с люлиберином, позволяющий получить объективную информацию о состоянии гонадотропинов.

Для его проведения может быть использован препарат естественного люлиберина, который вводится внутривенно в дозе 50-100 мкг или его искусственные аналоги суточного действия — диферелин или бусерелин.

При внутривенном введении люлиберина до его введения, а также через полчаса, час, полтора и два часа после берут образцы крови, в которых максимальный подъем лютеинизирующего гормона фиксируют на 30-й минуте, а фолликулостимулирующего гормона — через час-полтора после введения препарата.

Так как бусерелин вводится через нос, результаты исследования могут быть ложноотрицательными в случае наличия у пациента отека или атрофии слизистой носа, поэтому его применение ограничено.

Более достоверные результаты можно получить при подкожном введении диферелина суточного действия, при этом замеры уровня лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов проводят в образцах крови, взятых через час и четыре часа после введения препарата.

В случае наличия истинной формы преждевременного полового созревания характерен уровень максимальной концентрации лютеотропного гормона. При ложных гонадотропиннезависимых формах раннего полового созревания уровень лютеотропного гормона снижен до минимально определяемых значений.

Неполные формы синдрома преждевременного полового созревания характеризуются показателями вышеуказанного гормона, соответствующими норме.

В случае изолированного телархе наблюдается повышение уровня фолликулостимулирующего гормона на фоне незначительного увеличения уровня лютеинизирующего гормона.

Инструментальные методы исследования пациентов с преждевременным половым созреванием включают в себя рентгенографическое исследование костей кистей для определения костного возраста.

У пациентов с неполными формами преждевременного полового созревания костный возраст совпадает с хронологическим.

Опухоли гипоталамуса, тестотоксикоз, врожденная дисфункция коры надпочечников из-за высоких концентраций половых гормонов приводят к резкому увеличению костного возраста, что отчетливо наблюдается на рентгеновском снимке.

Для исключения новообразований центральной нервной системы используют методы компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Ультразвуковое исследование у девочек позволяет оценить степень увеличения яичников и матки, выявить наличие фолликулярных кист и объемных образований яичников.

У мальчиков с помощью ультразвукового исследования можно диагностировать опухоли яичка и аденомы, характерные для тестотоксикоза, а также выявить новообразования в надпочечниках.

Лечение преждевременного полового созревания

Основными целями лечения преждевременного полового созревания является подавление развития вторичных половых признаков, вызывающих эмоциональный и психологический дискомфорт у ребенка и родителей, а также снизить темпы костного созревания.

Схема лечения преждевременного полового созревания формируется исходя из его формы. Для коррекции истинного гонадотропинзависимого преждевременного полового созревания используют аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона, например, диферелин.

Критериями для необходимости его использования служат подтверждение гонадотропинзависимого преждевременного полового созревания, быстрое прогрессирование клинических признаков заболевания, менструации у девочек до 7 лет и увеличение объема яичек более 8 мл у мальчиков до 8 лет.

Телархе-вариант как медленно прогрессирующая форма преждевременного полового созревания у девочек после 5 лет коррекции не требует.

Тактика лечения новообразований центральной нервной системы, служащих причиной развития преждевременного полового созревания, зависит от вида опухолевого процесса.

К примеру, гамартому, отличающуюся отсутствием тенденции к росту, могут не удалять, если она не представляет угрозы для жизни пациента. Если же её наличие вызывает неврологические симптомы и судороги, прибегают к её разрушению и удалению высокотехнологичными методами.

Если она проявляется лишь симптомами преждевременного полового созревания, пациентам назначают лишь депо-аналоги рилизинг-фактора лютеинизирующего гормона.

Хирургическую и лучевую терапию глиом хиазмальнооптической области и дна III желудочка проводят по нейрохирургическим показаниям.

Оптические глиомы, которые сочетаются с нейрофиброматозом 1-го типа, имеют упорный и медленный характер роста, могут спонтанно подвергаться инволюции, именно поэтому в нейрохирургии часто применяют выжидательную тактику.

Герменативно-клеточные опухоли любой локализации обладают высокой радиочувствительностью, поэтому для их лечения используют лучевую терапию в сочетании с химиотерапией.

Для лечения гонадотропиннезависимых форм преждевременного полового созревания применяют препараты, которые блокируют выработку гормонов, влияющих на их периферический метаболизм, или конкурируют с половыми гормонами на рецепторном уровне.

С этой целью девочкам для снижения уровня эстрогенов в крови назначают аримидекс или фаслодекс, а мальчикам при тестотоксикозе рекомендуют применять кетоконазол или ципротерон ацетат, дозировка которых подбирается лечащим врачом индивидуально.

Пациенты с преждевременным половым созреванием нуждаются также в психологическом консультировании, а порой и в психотерапевтической помощи, позволяющим лучше осознавать и принимать свое состояние, профилактировать развитие депрессивных расстройств, зависимостей и снижения самооценки у пациентов.

• Андростерома — опухоль, происходящая из сетчатой зоны коры надпочечников и характеризующаяся избыточной выработкой андрогенов
• Врожденная дисфункция коры надпочечников — это целая группа наследственных заболеваний, возникающих в результате наличия дефекта транспортных белковых соединений, которые участвуют в процессе продукции гормона кортизола в коре надпочечников

• Очень часто на прием к специалистам Северо-Западного центра эндокринологии обращаются пациенты, не достигшие 18 лет. Для них в центре работают специальные врачи – детские эндокринологи