Все новое вызывает вопросы и тревогу, и если о коронавирусе COVID-19 в целом (тоже новом микроорганизме в масштабах эволюции) все так или иначе составили хотя бы общее представление, то его новый вариант омикрон окружен ореолом неопределенности.
Давайте разберемся в противоречивой информации, сопровождающей омикрон и ответим на самые животрепещущие вопросы о нем.
Что такое омикрон?
Омикрон (В.1.1.529) – это вариант SARS-CoV-2, вызывающий обеспокоенность (ВОЗ).
Новый вариант коронавируса характеризуется менее агрессивным течением, но более высокой контагиозностью (заразностью).
По последним данным, носитель омикрона заражает до 12 человек (при дельте это число едва ли достигало 6).
После попадания в организм вирус размножается в носоглотке и ротоглотке, главных бронхах в 70 раз быстрее, чем дельта-вариант, то есть гораздо раньше достигает числа, достаточного для клинических проявлений и дальнейшей передачи инфекции. При этом омикрон легче проникает в верхние дыхательные пути и гораздо реже поражает легкие.
По одной версии омикрон развился в организме человека с резко ослабленным иммунитетом, по другой – стал результатом массовой вакцинации. Так или иначе, несмотря на повышенную контагиозность, более легкое течение инфекции позволяет эпидемиологам считать появление омикрона переломным моментом пандемии, следствием того, что вакцина придала ей контролируемый характер.
Омикрон: эпидемиология
Инфекция передается воздушно-капельным, воздушно-пылевым и контактным путем. Заразиться омикроном можно при разговоре, в непроветренном помещении, при употреблении термически не обработанных продуктов, с которыми взаимодействовал заболевший.
Эксперты подчеркивают, что для заражения омикроном достаточно сухих частиц вируса, а не только микрокапель, выделяемых при чихании и кашле. Это говорит о возрастающей необходимости антисептической обработки рабочих поверхностей.
Инкубационный период (время, прошедшее от контакта с носителем инфекции до появления первых симптомов заболевания) может отличаться в зависимости от возраста, сопутствующих заболеваний, уровня иммунитета, количества вирусных частиц, проникших в организм, но в среднем составляет от 1 до 3 дней (против 5 — 7 дней при дельте).
Симптомы и признаки омикрона
Одним из наиболее частых и при этом наименее информативных симптомов заражения омикроном является боль в горле. На нее жалуются до 80% заболевших. Боль часто сопровождается першением, кашлем. Патогномоничные признаки (показательные симптомы, на основании которых можно сразу поставить диагноз) такие как потеря обоняния и вкусовых ощущений, для омикрона не характерны.
Распространенными жалобами при омикроне являются головная боль и боль в глазных яблоках, боль в мышцах, насморк, чихание, заложенность носа и потеря аппетита.
Подъем температуры при омикроне варьирует, у многих привитых заболевание протекает на фоне нормальной температуры, у ряда пациентов отмечается температура до 380С и выше, при этом температура обычно спадает после приема жаропонижающих средств (в отличие от дельта-варианта, который зачастую вызывал так называемую резистентную гипертермию, устойчивую к стандартным жаропонижающим препаратам). Высыпания чаще отмечаются у детей.
Что касается нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта, врачи призывают быть бдительными.
В условиях эпидемии все мысли так или иначе вращаются вокруг коронавируса, однако отсутствие аппетита, боли в животе разной локализации в сочетании с повышенной температурой, тошнотой, жидким стулом и общим недомоганием могут свидетельствовать как о пищевом отравлении, так и о воспалительном процессе (например, аппендиците), требующем хирургического вмешательства. Если Вы не отмечаете у себя характерных для омикрона боли в горле и в глазных яблоках, но страдаете от подъема температуры и болей в животе, не занимайтесь самодиагностикой, обратитесь к специалисту.
Симптомы омикрона у мужчин и женщин не имеют достоверных различий, более информативно деление на возрастные группы. К группам риска относятся дети и младенцы, пожилые люди, а также лица с хроническими заболеваниями.
Педиатры обращают внимание на опасные признаки дыхательной и сердечной недостаточности, выраженной интоксикации организма.
Так, если у ребенка отмечается одышка, учащенное дыхание, посинение ногтей и носогубного треугольника или он предъявляет жалобы на дискомфорт в межреберьях или подреберьях, следует незамедлительно обратиться к врачу.
Детям и подросткам как не вакцинированной прослойке населения следует особенно беречься, избегать контактов с потенциальными носителями, отказаться от пребывания в местах массового скопления людей, при необходимости находиться там в масках или респираторах.
Течение омикрона
Инфекция локализуется в носоглотке, ротоглотке и бронхах, омикрон крайне редко поражает легкие.
Заболевание может протекать на фоне нормальной или повышенной температуры, напоминать грипп или простуду. Риск тяжелого течения для взрослого человека на 34% ниже, чем при дельте.
Наиболее яркие клинические проявления отмечаются у детей до 3-х лет. Если заболел ребенок, рекомендуется консультация педиатра.
Осложнения омикрона
Зараженным вариантом омикрон реже, чем зараженным другими вариантами, требуется специализированная медицинская помощь реанимационной бригады, впрочем, нельзя утверждать, обусловлено ли это легким течением инфекции у вакцинированных или меньшей опасностью варианта омикрон как таковой. Также эксперты сообщают, что при омикроне гораздо реже отмечаются нарушения со стороны свертывающей системы крови. При омикроне выше вероятность бронхита и бронхиолита (воспаления бронхиол), чем пневмонита, бронхит и бронхиолит протекают легче.
Диагностика омикрона
Лечение омикрона
В разные периоды пандемии рекомендации по лечению коронавирусной инфекции претерпевали ряд изменений.
Схема лечения омикрона отличается в зависимости от возрастной группы и общего состояния здоровья пациента, тяжести патологического процесса, риска осложнений.
В глобальном смысле предполагается снижение числа госпитализаций и, как следствие, смещение основной нагрузки со стационаров на амбулаторное звено.
Пациентам следует помнить, что категорически нельзя заниматься самолечением: принимать антибиотики и тромболитические препараты.
Вирусы невосприимчивы к антибиотикам, бесконтрольный приём этих препаратов приведёт к дисбалансу микрофлоры, снижению защитных резервов организма и прогрессированию заболевания.
Даже при более агрессивных вариантах решение о назначении антибиотиков принимает врач, исключительно в случае доказанных бактериальных осложнений и с учетом чувствительности бактериальной флоры.
Противосвертывающие же препараты могут вызвать или усугубить имеющиеся анемию и тромбоцитопению, привести к сердцебиению и внутреннему кровотечению, поэтому тоже могут приниматься только по назначению врача и при мониторировании коагулограммы (исследование, оценивающее состояние свёртывающей системы крови).
Чем же тогда лечиться?
Пациенту доступны традиционные методы лечения: обильное питье, прием витаминов С, D, витаминов группы В и магния, симптоматическая терапия: прием ибупрофена или парацетамола при температуре 380С. Часто терапевтами рекомендуются противовирусные препараты (например, гриппферон). Если температура 380С и выше держится более трех дней, необходимо проконсультироваться с врачом.
Омикрон и вакцинация
Защищает ли спутник V от омикрона?
Способность антител, вырабатываемых после полной вакцинации спутником V, к нейтрализации омикрона несколько ниже, чем к нейтрализации других вариантов.
Однако полного ускользания от антител не происходит, что позволяет говорить о том, что вакцинация спутником V обеспечивает иммунитет разной степени эффективности против всех известных на данный момент вариантов коронавируса.
Следует помнить, что, говоря об эффективности вакцин, имеется в виду не отсутствие клинических проявлений болезни, а уменьшение тяжести течения заболевания и сокращение числа наиболее опасных осложнений и проявлений постковидного синдрома.
Ряд ученых полагает, что наилучший иммунитет против омикрона сформирован у привитых лиц и пациентов, недавно переболевших коронавирусной инфекцией, вызываемой другими вариантами.
Вакцинация формирует антитела к поверхности вируса, в случае же перенесенного заболевания в иммунитете задействуются обширные клеточные звенья, активные против вирусных частиц и зараженных клеток.
Немаловажную роль играет то, как скоро после выздоровления происходит заражение омикроном, в зависимости от этого также отличаются сила и форма иммунного ответа.
Эффективен ли спутник Лайт?
По последним данным, если спутник Лайт используется в качестве бустерной вакцины, он обеспечивает 100% появление антител, эффективных против омикрона (после двух доз спутника V появление таких антител составляет 75%).
Что важно помнить о вакцинах?
Прежде всего то, что вакцина не делает людей неуязвимыми и не отменяет необходимость использования средств индивидуальной защиты.
На прививку надейся, а маску не снимай!
Для наглядности можно обратиться к арифметике. Представим себе сознательного гражданина, прошедшего вакцинацию спутником V. У него в организме n антител, среди которых 0,7n эффективны против омикрона.
Если он по наивности будет ходить без маски и столкнется с носителем инфекции, который тоже почему-то без маски, гражданин может получить 2n вирусных частиц и получить яркую симптоматику коронавируса несмотря на свою вакцинированность.
Если нашему гражданину повезет, и заболевший, с которым он столкнется, будет в маске, он получит n вирусных частиц и через пару дней ощутит легкое недомогание, проигнорирует его, как ни в чем не бывало пойдет на работу, заразит по пути 12 человек и продолжит радоваться жизни.
И только если оба человека будут в масках, гражданин получит 0,5n вирусных частиц, с которыми справятся его антитела. Только так он защитит родных, близких и случайных прохожих.
Профилактика омикрона
Как защититься от омикрона?
Меры профилактики не только не теряют своего значения, но становятся как никогда актуальными, так как омикрон наиболее контагиозный (заразный) вариант коронавируса.
К специфическим мерам профилактики омикрона относятся вакцинация и ревакцинация
Общие рекомендации: ревакцинироваться каждые полгода), в настоящий момент специалисты рекомендуют ориентироваться на даты в календаре, а не на уровень антител.
К неспецифической профилактике омикрона относится ряд простых, но важных и эффективных мер:
- Ношение масок или респираторов (класса N95) в общественных местах. Специалисты подчеркивают, что ношение масок эффективно при их своевременной замене: менять маски необходимо каждые 2 – 3 часа;
- Мытьё рук. Особое внимание следует уделять подушечкам пальцев и межпальцевым промежуткам. По возможности лучше воздержаться от ношения колец, браслетов, наручных часов, так как их обеззараживание может повредить изделие;
- Использование антисептиков и дезинфицирующих средств, обработка не только рук, но и рабочих поверхностей;
- Избегание мест массового скопления людей и тесных социальных контактов, соблюдение социальной дистанции;
- Периодическое проветривание и влажная уборка помещений.
Нельзя также недооценивать значение мер по укреплению иммунитета.
Прежде всего это борьба со стрессом. Психические перегрузки, физическое переутомление истощают иммунную систему, делают организм уязвимым перед инфекционными и неинфекционными агрессорами. Берегите себя, сохраняйте позитивный настрой и не забывайте придерживаться рекомендаций по здоровому образу жизни, наиболее важными из которых являются:
- Сбалансированное питание, достаточное употребление фруктов и овощей, не считая картофеля (по 200 г фруктов и по 200 г овощей в день);
- Приём витаминов С, D, В, макро- и микроэлементов;
- Полноценный сон (не менее 7 – 8 часов каждую ночь) в тёмном помещении. Сон в недостаточно тёмном помещении нарушает синтез мелатонина, активирует стрессовые системы организма и не приводит к восстановлению организма;
- Оптимальный двигательный режим (не менее 30 минут в день), ежедневные прогулки на свежем воздухе (рекомендуются до 6 км в умеренном темпе).
Берегите себя и своих близких и будьте здоровы!
Вопросы педиатру — статьи от специалистов клиники «Мать и дитя»
Дочке 6 месяцев. Пару недель назад ее нижнее веко стало западать вовнутрь. Ресничек у внутреннего угла глаза не видно. Гиперемии, зуда и выделений нет. Похоже на легкий отек, который иногда немного спадает, и реснички становятся видны. Какому врачу следует показать ребенка?
– Скорее всего, у ребенка энтропион – заворот века по направлению к глазному яблоку. Ресницы при этом могут травмировать конъюнктиву глаза, и она из-за этого раздражается.
Чаще всего возникает так называемый спастической энтропион нижнего века – он появляется в результате спазма круговой мышцы глаза. Еще энтропион может развиваться в результате рубцовых изменений выстилающей веко мембраны (конъюнктивы).
В любом случае надо показать ребенка офтальмологу – врач выявит причину энтропиона и назначит нужное лечение.
Врачи говорят, что у моего ребенка ослаблен иммунитет и увеличена вилочковая железа, поэтому некоторые прививки нам запрещены. Так ли это?
– Тимомегалия – увеличение вилочковой железы – встречается у маленьких детей довольно часто. Точный диагноз можно поставить, сделав рентгенографическое исследование или УЗИ.
Если есть тимомегалия I и II степени, то прививки делать можно, главное – на время вакцинации соблюдать гипоаллергенную диету и принимать гипосенсибилизирующие препараты.
А вот малышам с тимомегалией III степени вакцинацию не делают, у них есть так называемый медицинский отвод от профилактических прививок (кроме полиомиелита) до 6 месяцев. Все это время их наблюдает педиатр, невролог и иммунолог.
Вчера после купания и кормления сын (ему 2 недели) срыгнул прямо фонтаном, утром после кормления все повторилось. Теперь я боюсь его кормить. Что это было и стоит ли волноваться?
– Срыгивание – совершенно обычное явление у маленьких детей. Дело в том, что желудок у грудного ребенка еще очень мал, он не готов сразу принять и переварить большой объем пищи. Поэтому если ребенок съел больше, чем может поместиться в желудок, – будет срыгивание.
Кроме того, почти 70% срыгиваний происходит из-за неверной техники вскармливания: во время кормления грудничок подсасывает воздух, он попадает в желудок, там образуется газовый пузырь, ребенок хочет от него избавиться и вместе с ним срыгивает пищу. Иногда частое срыгивание бывает у сверхвозбудимых детей.
Как бы то ни было, в возрасте 1–4 месяца после каждого кормления ребенок может срыгивать до двух столовых ложек молока или однократно срыгивать в день более трех ложек. И это будет нормой.
А вот если малыш срыгивает постоянно плюс плохо прибавляет в весе или если каждое срыгивание представляет собой фонтанирующую рвоту, ребенка следует срочно показать врачу.
Что дать ребенку в качестве первого прикорма? Педиатр советует начать с овощного пюре, но я не могу понять, с какого овоща начать и как его надо приготовить?
– Действительно, большинство педиатров советуют начинать первый прикорм с овощного пюре: в нем много витаминов и микроэлементов, а главное – в овощном пюре есть растительные волокна и пектины, которые нормализуют микрофлору кишечника.
Примерная последовательность введения овощей может быть такой: кабачок, цветная капуста, брокколи, картофель, сладкий картофель, морковь, тыква. Можно начать комбинировать вышеперечисленные овощи, если вы убеждены, что все компоненты хорошо переносятся ребенком. Первый прикорм дают в виде пюре.
Чтобы его приготовить, овощи надо отварить, а потом измельчить. Делать это надо правильно. Поэтому, чтобы сохранить в овощах все витамины и микроэлементы, а также их натуральный вкус и цвет, лучше готовить их в специальных пароварках, например Babycook компании Beaba.
Они также позволят измельчить пюре, выбрав подходящую для малыша по возрасту консистенцию.
Дочке 3 месяца. С рождения у нее между бровями и на левом веке следы от лопнувших сосудов (маленькие красные полосочки и точки) Все это уже стало бледнее, но не исчезло совсем. Отчего такое бывает? Что посоветуете сделать?
– Иногда на лбу, переносице, веках или затылке ребенка после рождения образуются пятна розовато-красноватого цвета с синюшным оттенком, несколько выпячивающиеся над поверхностью кожи. Некоторые из них бывают очень большого размера, особенно на затылке. Если ребенок кричит или тужится, эти пятнышки проступают ярче, чем пугают мам.
Это телеангиэктазия – стойкое расширение поверхностных сосудов кожи и слизистых оболочек. Такое расширение сосудов появляется в результате сдавления, когда ребенок идет по родовым путям. К году эти пятна исчезают бесследно, но вот пятно сзади на границе головы и шеи может остаться надолго.
Правда, со временем тоже значительно бледнее, к тому же под волосами его вообще не видно.
Как только мы с ребенком выходим на улицу, он начинает есть песок, землю, а еще все время тянет в рот любой мусор, который лежит под ногами. И оторвать его от этой процедуры очень сложно! Что с этим делать? Вообще, это нормальное поведение?
– Да, это совершенно нормально. То, что делает ваш ребенок, делают многие дети, и дело здесь не в плохих привычках или дурных наклонностях – это один из этапов развития, новая игра, которая дает ребенку новую информацию. Конечно, никто не хочет, чтобы малыш тащил в рот всякую гадость, поэтому его надо отвлекать от такого занятия.
На прогулке можно давать ребенку соску (если он ее сосет) или печенье – тогда рот малыша будет занят и в него ничего не попадет. Но лучше выработать у ребенка отрицательную реакцию на слова «мусор», «грязь». То есть, если ребенок берет в руку какую-то гадость, то надо ему сообщить что это «мусор» и попросить его выбросить то, что он поднял.
Первое время можно с собой носить специальный пакет и бросать в него поднятые предметы. Одновременно можно рассказывать малышу, что нельзя брать мусор, так как потом нужно мыть руки, а воды на улице нет.
Надо постоянно отвлекать ребенка от этой привычки, предлагая ему новые ощущения: дать новую игрушку, пойти на новую площадку с новыми детьми, что-то новое показать.
Комплексный подход к лечению детей с аллергическим ринитом
По данным Всемирной аллергологической организации, в мире аллергическим ринитом (АР) страдают более 400 млн человек, а среди детей распространенность данного заболевания достигает 40% [1]. В России существует проблема низкой обращаемости таких пациентов к врачам, а также поздней диагностики АР, в том числе у детей.
Влияние АР на здоровье и экономические последствия сильно недооцениваются. Из-за неопасного для жизни характера симптомов болезнь долгое время считалась заурядной, однако теперь АР признан серьезной проблемой [2].
Ведение ребенка с АР должно осуществляться совместно врачами двух специальностей: аллергологами-иммунологами и оториноларингологами.
Это позволяет обеспечить рациональный поход к аллергодиагностике, дифференциальной диагностике АР с другими заболеваниями полости носа и околоносовых пазух, определить коморбидные заболевания, оптимизировать фармакотерапию и аллерген-специфическую иммунотерапию [3].
Известно, что АР зачастую предшествует бронхиальной астме, являясь, таким образом, серьезным потенциальным фоном для ее формирования [4]. В зависимости от степени тяжести симптомов АР соответственно влияет на качество жизни ребенка, может нарушать психоэмоциональное состояние и сон, снижать успеваемость в школе и в целом мешать социальному взаимодействию [2].
Аллергический ринит — заболевание, характеризующееся IgE-опосредованным воспалением слизистой оболочки полости носа (которое развивается под действием аллергенов) и наличием ежедневно проявляющихся в течение часа и более хотя бы двух из следующих симптомов: заложенность (обструкция) носа, выделения из носа (ринорея), чихание, зуд в полости носа.
АР часто сочетается с другими аллергическими заболеваниями, такими как аллергический конъюнктивит, атопический дерматит, бронхиальная астма [3]. В зависимости от этиологии выделяют сезонный и круглогодичный АР, от характера течения — интермиттирующий (симптомы беспокоят менее 4 дней в неделю или менее 4 нед.
в году) и персистирующий (симптомы беспокоят более 4 дней в неделю и более 4 нед. в году).
Большое значение в определении объема терапии имеет степень тяжести АР. При легком АР у пациента отсутствуют мучительные симптомы, не нарушены сон, повседневная активность, нет ограничений в учебе, занятиях спортом, отдыхе.
У пациентов со среднетяжелым/тяжелым АР выявляется хотя бы один из признаков: мучительные симптомы, нарушение сна и повседневной активности, невозможность заниматься спортом и полноценно отдохнуть, нарушение учебы в школе.
Подходы к терапии АР и основные группы используемых препаратов
Определяя тактику лечения АР, исходят из того, что это классическое аллергическое заболевание, для которого характерны: повышенная чувствительность к аллергенам, хроническое течение с периодами обострения, развитие персистирующего аллергического воспаления и формирование неспецифической гиперреактивности к разнообразным провоцирующим факторам [5]. Дети, страдающие АР, в обязательном порядке должны быть обследованы на предмет выявления часто встречающихся коморбидных состояний: искривление носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин или аденоидов, аллергический конъюнктивит, средний отит, бронхиальная астма и др.
Лекарственная терапия пациентов с АР предусматривает применение различных патогенетических и симптоматических лекарственных средств. При этом необходимо учитывать этиологию, профиль сенсибилизации, наличие сопутствующей аллергической и неаллергической патологии, особенности предполагаемой экспозиции релевантных аллергенов и т. д.
Назначенное лечение должно соответствовать возрастным особенностям детей с АР, от них зависят кратность приема препарата в течение дня, способы и методы введения [6]. При АР во всех случаях необходимо стремиться к устранению аллергена. Однако исключение экспозиции возможных триггеров далеко не всегда осуществимо.
В терапии АР у детей используется ступенчатый подход, заключающийся в выборе лекарственной терапии в соответствии с тяжестью и характером течения заболевания. В реализации аллергического воспаления принимает участие большое количество специфических клеток и медиаторов, которые обеспечивают взаимосвязь между очагами местного аллергического ответа и системной реакцией.
К основным медикаментам, воздействующим на аллергическое воспаление и, соответственно, на клинические проявления АР, относятся Н1-антагонисты, антилейкотриеновые препараты, топические глюкокортикостероиды, стабилизаторы тучных клеток.
В последние годы создан ряд принципиально новых противовоспалительных препаратов таргетного действия, однако их использование в широкой педиатрической практике до настоящего времени крайне ограничено. Кроме того, определенное значение в лечении АР имеют деконгестанты и интраназальные антихолинергические препараты.
В настоящее время выделяют антигистаминные препараты 1-го и 2-го поколения. Антигистаминные препараты 1-го поколения не рекомендуются для базисного приема при АР из-за довольно большого спектра нежелательных эффектов, обусловленных блокированием, наряду с Н1-рецепторами, и Н2- и Н3-гистаминовых рецепторов, М-холинорецепторов.
Кроме того, для антигистаминных препаратов 1-го поколения характерна высокая липофильность и способность прохождения через гематоэнцефалический барьер. К наиболее частым побочным эффектам Н1-антагонистов 1-го поколения относятся сонливость, нарушение внимания и координации, головокружение, вялость, сухость и онемение слизистой оболочки рта, боли в желудке, запоры, задержка мочи, тошнота.
Н1-антагонисты 2-го поколения обладают высокой специфичностью и аффинностью к Н1-рецепторам, а при использовании в терапевтических дозах практически не проходят через гематоэнцефалический барьер.
К важным преимуществам некоторых антигистаминных препаратов 2-го поколения следует отнести блокирование развития не только ранней, но и поздней фазы аллергического воспаления.
Противовоспалительное действие ряда препаратов (цетиризин, левоцетиризин, дезлоратадин) было показано в многочисленных исследованиях in vitro и проявлялось, в частности, в снижении уровня ряда провоспалительных цитокинов, а также экспрессии молекул адгезии [7].
Антигистаминные препараты 2-го поколения являются неотъемлемой составляющей терапии АР у детей [8], причем используют их вне зависимости от тяжести заболевания. Их эффективность значительно выше при интермиттирующем течении АР, чем при персистирующем.
В связи с обозначенными выше особенностями механизма действия (влияние на позднюю фазу аллергического воспаления) при длительном использовании антигистаминных препаратов 2-го поколения отмечается уменьшение признаков хронического воспаления слизистой полости носа, в частности заложенности носа.
Интраназальные антигистаминные препараты в ряде случаев применяются в терапии детей с АР, однако отсутствие у них системного эффекта, риск развития сухости слизистой, необходимость частого введения и связанная с этим невысокая комплаентность ограничивают их применение в педиатрической практике.
На ранней стадии аллергического ответа тучные клетки и базофилы являются основным источником эйкозаноидов, в том числе продуктов 5-липоксигеназного пути — лейкотриенов (ЛТ). Выделяют цистеинил-ЛТ (ЛТС4, ЛТЕ4, ЛТD4) и ЛТВ4.
Арахидоновая кислота под воздействием 5-липоксигеназы через оксиэйкозатетраеновые кислоты превращается в ЛТ4. Далее к ЛТА4 под действием ЛТС4-синтазы присоединяется глутатион с ЛТС4.
Последний выходит из клетки и от него отщепляется остаток глутаминовой кислоты и образуется ЛТD4, обладающий исключительно мощным бронхоконстрикторным действием. LТЕ4 образуется при отщеплении остатка глицина от ЛТD4 и является конечным продуктом, выводимым с мочой из организма [9]. ЛТВ4 образуется из ЛТА4 под действием ЛТА4-гидролазы. ЛТB4 обладает исключительно мощным хемотаксическим действием [9].
Цистеинил-ЛТ стимулируют выработку, рекрутирование и активацию воспалительных клеток, в том числе эозинофилов, а также Th2-клеток, врожденных лимфоидных клеток 2-го типа, моноцитов/макрофагов и дендритных клеток. Эозинофилы являются основным источником цистеинил-ЛТ во время реакции поздней фазы аллергического ответа [10].
Цистеинил-ЛТ — мощный индуктор аллергического воспаления как в ранней, так и в поздней фазе ответа. Продуцируемые после воздействия аллергена цистеинил-ЛТ индуцируют повышение сосудистой проницаемости и усиление кровотока в слизистой. Клинически это выражается ринореей и отеком слизистой [11].
Повышенный уровень цистеинил-ЛТ в отделяемом из носа, а также в биоптатах слизистой был обнаружен у пациентов с АР. Причем концентрация цистеинил-ЛТ коррелирует с выраженностью клинических симптомов [12]. Патофизиологическое действие цистеинил-ЛТ опосредуется, прежде всего, через рецепторы CysLT1.
Роль рецепторов CysLT1 при АР подтверждена многочисленными клиническими исследованиями [13, 14] с применением специфических антагонистов лейкотриеновых рецепторов, продемонстрировавших уменьшение заложенности носа, чихания и ринореи, а также значительное улучшение качества жизни пациентов.
Дополнительным показанием к использованию антагонистов лейкотриеновых рецепторов является наличие у ребенка бронхиальной астмы.
Значение ЛТB4 в патофизиологии АР изучено недостаточно. Известно, что экспозиция аллергена индуцирует значительное увеличение количества нейтрофилов и уровня ЛТB4 в смывах из носа у пациентов с АР [15].
Концентрация ЛТB4 в лаважной жидкости из полости носа не изменяется после местного применения кортикостероидов даже при заметном снижении интенсивности назальных симптомов и уровней других медиаторов воспаления.
Топические кортикостероиды используют в ринологии с момента их появления. Сегодня их считают наиболее эффективным средством лечения АР благодаря комплексному действию на все симптомы и все звенья патогенеза аллергического воспаления слизистой оболочки. Эти препараты рекомендуются в качестве первой линии терапии у детей с АР среднего и тяжелого течения.
Топические кортикостероиды используются как в монотерапии, так и в комбинации с антигистаминными препаратами. Заложенность носа у детей с АР практически всегда является показанием к использованию топических кортикостероидов.
На сегодня в России зарегистрировано несколько препаратов, разрешенных к применению у детей: флутиказона фуроат, мометазона фуроат, беклометазона дипропионат, флутиказона пропионат и др.
Данные исследований, проведенных у взрослых и детей, отчетливо демонстрируют уменьшение как объективных, так и субъективных признаков всех назальных (преимущественно заложенность носа, зуд, чихание и ринорея) и глазных симптомов на фоне применения топических кортикостероидов по сравнению с пероральными и топическими формами антигистаминных препаратов [16, 17].
Оптимальным средством являются интраназальные кортикостероиды с низкой системной биодоступностью.
Определенную осторожность необходимо соблюдать при назначении интраназальных кортикостероидов детям, получающим стероиды по другим показаниям (например, при бронхиальной астме).
Среди побочных эффектов топических кортикостероидов — сухость слизистой носа, носоглотки, сукровичное отделяемое и головная боль.
Особый интерес для клиницистов представляют и позитивные аддитивные эффекты, возникающие при совместном использовании антагонистов лейкотриеновых рецепторов и интраназальных глюкокортикостероидов у больных со среднетяжелым и тяжелым АР.
Глюкокортикостероиды напрямую не воздействуют на липооксигеназный путь метаболизма эйкозаноидов, тогда как антагонисты лейкотриеновых рецепторов дополняют противовоспалительный эффект интраназальных глюкокортикостероидов, блокируя этот путь развития воспаления [18].
Кроме того, целесообразным представляется сочетанное применение антагонистов лейкотриеновых рецепторов и блокаторов Н1-рецепторов. В данном случае использование селективных антагонистов может иметь синергический противовоспалительный эффект.
Пациентам с тяжелым персистирующим течением АР, резистентным к противовоспалительной терапии, включающей системные антигистаминные препараты, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, интраназальные кортикостероиды, в ряде случаев показано использование моноклональных анти-IgE-антител [19].
При ведении детей с АР, наряду с фармакотерапией, должен быть рассмотрен вопрос о целесообразности проведения аллерген-специфической иммунотерапии — основного патогенетического метода лечения АР.
В настоящее время эффективность данного метода доказана, и проведение такой терапии находится в компетенции аллерголога [20].
Заключение
Элиминационные мероприятия по устранению аллергена являются обязательными при ведении детей с АР.
Фармакотерапия АР предполагает использование ступенчатого подхода, а выбор конкретного лекарственного препарата определяется его терапевтической эффективностью, возрастными ограничениями, индивидуальной чувствительностью, удобством применения, отсутствием побочных реакций, наличием сопутствующих заболеваний.
В случае изменения выраженности симптомов АР и/или возникновения симптомов при экспозиции ранее не значимых триггеров показано аллергообследование. Оптимальная терапия АР у детей позволяет в значительной степени улучшить качество жизни не только самого ребенка, но и всей семьи.
Сведения об авторах:
Асманов Алан Исмаилович — к.м.н., руководитель отдела острой и хронической патологии уха, горла и носа ОСП НИКИ педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 125412, Россия, г. Москва, ул. Талдомская, д. 2; ORCID iD 0000-0002-3116-644.
Конюкова Наталья Георгиевна — к.м.н., заведующая отделением аллергологии ГБУЗ «ЦМП ДЗМ»; 123060, Россия, г. Москва, ул. Маршала Бирюзова, д. 39.
Пивнева Наталья Дмитриевна — старший научный сотрудник отдела острой и хронической патологии уха, горла и носа ОСП НИКИ педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 125412, Россия, г. Москва, ул. Талдомская, д. 2; ORCID iD 0000-0003-3673-9272.
Гребенникова Юлия Васильевна — врач аллерголог-иммунолог ОСП НИКИ педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 125412, Россия, г. Москва, ул. Талдомская, д. 2; ORCID iD 0000-0002-2211-7758.
Пампура Александр Николаевич — д.м.н., заведующий отделом аллергологии и клинической иммунологии ОСП НИКИ педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 125412, Россия, г. Москва, ул. Талдомская, д. 2; ORCID iD 0000-0001-5039-8473.
Минимальная мозговая дисфункция: причины, симптомы, диагностика и лечение
jpg» alt width=»350″>
Несмотря на то, что психиатры обозначают ММД, как легкое расстройство, оно требует обязательного профессионального сопровождения.
Только так можно гарантировать успешную адаптацию ребенка к школе и усвоение им знаний, что позволит затем продолжить образование в высшем учебном заведении.
Проявления патологии
Первые признаки такой патологии, как минимальная мозговая дисфункция у детей, можно заметить в самом раннем возрасте. Видоизмененная форма черепа и ушных раковин, отклонение от нормы в строении нёба и роста зубов – все это является визуальными проявлениями ММД у детей.
Клиническая картина патологии достаточно обширна. Она может иметь самые разные проявления:
- расстройства вегетативного характера. К таковым можно отнести чрезмерное потоотделение, мраморность кожных покровов, сбой в работе ЖКТ (неустойчивость стула, частые колебания запоров и поноса), неустойчивый пульс и функционирование сердечно-сосудистой системы;
- слабый мышечный тонус и двигательные расстройства. Тонус мышц может быть неравномерным, наблюдается асимметрия сухожильных рефлексов, недостаточность мелкой моторики. Таким деткам особенно трудно застегивать пуговицы или завязывать шнурки, у них возникают сложности при работе с ножницами, рисовании карандашом или письме ручкой. Из-за того, что мышцы лица также ослаблены, мимика ребенка достаточно бедна, он практически никогда не строит рожицы и не гримасничает. Детям с ММД трудно ловить мяч, ездить на велосипеде или ходить по одной линии;
- сказывается расстройство и на поведении детей. Обычно такие малыши весьма активны, они неусидчивы, легко отвлекаются, им трудно сосредоточится на выполнении полученного задания;
- нестабильный эмоциональный фон. У деток наблюдаются частые перепады настроения.
Минимальная мозговая дисфункция сопровождается высокой степенью истощаемости нервных клеток, расположенных в верхних слоях коры головного мозга. Следствием этого является быстрая утомляемость, также возникают определенные сложности с памятью и формированием запаса общих понятий. Все это ведет к психическим и речевым задержкам в развитии.
Дети с ММД испытывают трудности и в социальной сфере.
Они легче находят общий язык с детьми, которые младше их по возрасту, тогда как излишняя возбудимость и склонность к созданию конфликтных ситуаций не позволяет наладить контакты с ровесниками в стенах дошкольных образовательных учреждений. У таких детей могут быть проблемы с засыпанием, они часто ворочаются во сне, большинство из них страдают недержанием мочи.
Постепенно, когда малыш становится старше, клинические проявления расстройства бесследно проходят.
Согласно статистике, в младшем дошкольном возрасте ММД наблюдается примерно у каждого пятого из детей, а уже в начальных классах патологию можно встретить у одного из 20 учеников.
Но это возможно лишь в том случае, если воспитанию и образованию ребенка с ММД уделяется особое внимание. Лишь в очень редких случаях некоторые из проявлений расстройства сохраняются у взрослых.
Причины возникновения
Привести к развитию этого расстройства могут и различные травмы, нанесенные ребенку в момент его появления на свет.
Кроме того, спровоцировать патологию могут такие факторы, как слабовыраженная родовая деятельность и последующая стимуляция специальными средствами, стремительные роды, оперативное родоразрешение, гипоксия плода, неполное раскрытие родовых путей у женщины, слишком крупный плод, а также использование медперсоналом специального родовспомогательного инструмента (акушерские щипцы, вакуум-экстрактор и т.д.).
К развитию ММД в неонатальном периоде могут привести нейроинфекции и травмы, приведшие к повреждению центральной нервной системы. Если расстройство формируется в возрасте от 3 до 6 лет, то его причиной, скорее всего, является педагогическая и социальная запущенность. Подобное состояние ребенка является воспитанием в неблагополучной семье.
Особенности диагностики
Для того чтобы диагностировать ММД у детей, врач должен провести всестороннее обследование при помощи существующих на сегодняшний день методов исследования.
При осмотре младенцев специалисты, прежде всего, обращают внимание на рефлексы, а также симметричность их выраженности. В возрасте от 3 до 6 лет врач уже может отследить динамику клинических проявлений, а также их тяжесть. При работе со школьниками используются методы психодиагностики, поскольку объективное обследование в этом возрасте не дает полной картины патологии.
Диагностируется минимальная мозговая дисфункция у детей при помощи систем Гордона, теста Векслера, «Лурия-90» и т.д. Эти методы дают возможность врачу (педиатру или невропатологу) оценить степень развития ребенка и его психическое состояние, а также выявить особенности поведения.
Из инструментальных методов наиболее информативными при диагностике ММД являются компьютерная и магнитно-резонансная томография, эхоэнцефалография, нейросонография и другие. Обычные клинические анализы отклонений от нормы не выявляют.
Томография позволяет определить уменьшение коры головного мозга в области темени и левой части лба, повреждения передней области (медиальной и глазной), а также значительное уменьшение в размерах мозжечка.
Использование рентгена позволяет исключить переломы черепа.
При диагностике минимальной мозговой дисфункции у детей практикуется дифференциальный подход. Зависит это, прежде всего, от возраста ребенка, а также от момента, в который проявились первичные симптомы.
В ходе диагностических мероприятий потребуется исключить черепно-мозговую травму, нейроинфекции, детский церебральный паралич, эпилепсию и заболевания с ней схожие, шизофрению, острое отравление тяжелыми металлами (свинцом) и другие патологии, имеющие схожие проявления.
Подбор схемы лечения
Коррекция минимальной мозговой дисфункции у детей требует комплексного подхода. Обычно для каждого ребенка составляется индивидуальная программа, которая учитывает особенности клинической картины и этиологию.
Терапия ММД ведется по нескольким направлениям:
- Педагогические методы позволяют минимизировать последствия социальной и педагогической запущенности, способствуют адаптации ребенка в коллективе. Социальные педагоги ведут работу не только с ребенком, но и его родителями. Они советуют поощрять ребенка, акцентировать внимание на его успехах и достижениях, меньше употреблять слова «нельзя» и «нет», разговаривать с ребенком сдержанно, спокойно и мягко. Просмотр телевизора и игра на компьютере должны занимать не более 40—60 минут в день. Следует отдавать предпочтение таким играм и занятиям, в ходе в которых задействуется внимание и концентрация (пазлы, конструкторы, рисование и т.д.).
- Психотерапевтические методы направлены на коррекцию задержки психического развития. Психолог и психотерапевт выбирает способы воздействия на своего маленького пациента исходя из его возраста. Если ребенок еще слишком мал, чтобы пойти с врачом на контакт, то работа ведется в основном с его родителями. Необходимо чтобы в семье был установлен положительный психологический микроклимат — от этого в большей степени зависит исход лечения.
- Медикаментозное лечение назначается крайне редко. Прием препаратов позволяет купировать отдельные симптомы, например, снотворные препараты помогают нормализовать сон, седативные — успокоить излишне возбудимого малыша и т.д. В отдельных случаях могут быть рекомендованы к приему стимулирующие средства, транквилизаторы и антидепрессанты.
- Физиотерапия позволяет улучшить функционирование нервной системы как центральной, так и периферической, а также максимально восстановить их работу. Наиболее эффективны при коррекции этого вида расстройства различные виды массажа, гидрокинезотерапия, комплекс лечебных упражнений. Полезны будут занятия такими видами спорта, как бег, езда на велосипеде или катание на лыжах, а также плавание. Во время спортивных занятий ребенок должен концентрироваться и проявлять ловкость, а это также положительно сказывается на процессе лечения ММД.
Для людей с ММД характерна невнимательность и нетерпеливость, они испытывают затруднения в общении с окружающими людьми, нередко у них возникают проблемы в личной жизни и при попытках создать полноценную семью, сложно им обучаться профессиональным навыкам.
Советы родителям
Как уже отмечалось выше, успех лечения в большей мере зависит от того, в какой психологической обстановке растет и воспитывается ребенок. Ему необходимо особое внимание родителей и педагогов. С малышом должны работать специалисты различных специальностей: психолог, лингвист и логопед, остеопат, невропатолог и т.д.
Конечно, здоровых детей тоже нужно постоянно воспитывать и учить, но малыши с ММД нуждаются в этом особенно. Соблюдение нижеперечисленных рекомендаций позволит достичь полного выздоровления в кратчайшие сроки:
- строгое соблюдение режима дня. Прежде всего, это дисциплинирует ребенка, но выработка у ребенка привычки регулярно выполнять определенные действия также позволяет синхронизировать работу ЦНС со всем организмом;
- нормальный сон. Дети в возрасте от 3 до 6 лет должны спать 10 часов в сутки. Это время разбивается на дневной сон (2 часа) и ночной сон (8 часов). Если малыш не может уснуть, то старайтесь в течение дня занимать его подвижными играми на свежем воздухе и спортивными занятиями;
- дозирование нового материала. Малыш не сможет сразу усвоить весь материал, предусмотренный образовательной программой. Постарайтесь разбить его на несколько частей, и преподносите новую информацию дозировано с небольшими интервалами. Просите ребенка чаще повторять пройденный материал;
- детям с ММД необходимо движение, поскольку одним из проявлений этой патологии является недоразвитие мышц, в том числе и диафрагмы. При длительном отсутствии движения организм начинает испытывать кислородное голодание. Поэтому не заставляйте ребенка с минимальной мозговой дисфункцией длительное время сидеть неподвижно — от этого ему становится трудно дышать;
- старайтесь развивать ребенка творчески. Занятия, в ходе которых ребенок задействует фантазию, стимулируют развитие образного мышления, а значит, головной мозг приходит в состояние активности. Исследователи заметили, что творческое развитие детей с ММД способствует лучшему усвоению точных наук;
- доброжелательная атмосфера в семье. Старайтесь оберегать ребенка от различных стрессовых ситуаций, он не должен подвергаться психологическому давлению. Нередко дети с ММД страдают от оскорблений со стороны сверстников в школе, а чтобы лечение было успешным, необходимо стараться избегать подобных конфликтов. Исцеление будет достигнуто лишь в том случае, если организм малыша сам начнет корректировать отклонения, достичь этого можно только в благоприятной психологической обстановке не только дома, но и в школе.
Чтобы предупредить развитие минимальной мозговой дисфункции необходимо особое внимание уделить питанию будущей матери. Кроме того, она должна полностью отказаться от вредных привычек. Регулярное посещение женской консультации позволит врачам вылечить сопутствующие заболевания, исключить возможность развития патологий беременности, а также выбрать наиболее подходящий способ родоразрешения.
Диагностировать минимальную мозговую дисфункцию специалист может в том случае, если у малыша наблюдается несколько из симптомов заболевания в течение длительного времени.
Но если поведение вашего ребенка кажется вам странным, вы замечаете, что у него возникают конфликты с ровесниками, ему трудно запоминать новую информацию, то обязательно проконсультируйтесь с врачом: психологом, психотерапевтом, невропатологом или неврологом.
Даже если у него не будет обнаружено психологическое расстройство, советы специалиста помогут нормализовать его поведение и решить другие проблемы.