CIN шейки матки 1 2 3 - Медицинская информация

Над статьей доктора Игнатенко Т. А. работали литературный редактор Елена Бережная, научный редактор Сергей Федосов

Дата публикации 21 декабря 2017Обновлено 26 апреля 2021

Дисплазия шейки матки, или цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН), или Cervical Intraepithelial neoplasia (CIN) — это патологический процесс, при котором в толще клеток, покрывающих шейку матки, появляются клетки с различной степенью атипии (неправильного строения, размера, формы).

Основной фактор развития дисплазии и рака шейки матки — папилломавирусная инфекция (ПВИ), причем длительное персистирование именно ВПЧ высокого канцерогенного риска. У женщин с риском развития цервикальной неоплазии распространенность онкогенных типов ВПЧ чрезвычайно велика. ВПЧ становится причиной CIN 2-3 и рака шейки матки в 91,8% и 94,5% случаев соответственно.[1]

Риск цервикальной CIN 2 особенно высок у женщин, которые до этого имели опыт пересадки органов, у них выявлена ВИЧ-инфекция или они принимают иммунодепрессанты.[2]
Кроме того, была выявлена связь между пассивным курением среди некурящих и повышенным риском возникновения CIN 1.[3]

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Дисплазия шейки матки, как правило, имеет бессимптомное течение, поэтому пациентки не предъявляют никаких специфических жалоб.

Критический фактор развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии — инфицирование вирусом папилломы человека. Во многих случаях цервикальная интраэпителиальная неоплазия легкой степени отражает временную реакцию организма на папиломавирусную инфекцию и без лечения исчезает в течение полугода-года наблюдения.

При цервикальной интраэпителиальной неоплазии умеренной и тяжелой степени высока вероятность встраивания вируса папилломы человека в клеточный геном. Инфицированные клетки начинают продуцировать вирусные белки E6 и Е7, которые продлевают жизнь клетки, сохраняя ее способность к неограниченному делению.

Неизбежно формирующиеся на этом фоне мутации клеток ведут к формированию предрака (дисплазии) и рака шейки матки, влагалища и вульвы.

Онкогенные белки ВПЧ (Е6, Е7) взаимодействуют с регуляторными белками клеток шейки матки, приводя к повышению активности онкомаркера p16INK4A, что свидетельствует о неконтролируемом размножении клеток шейки матки.

Таким образом, сверхэкспрессия p16INK4A, определяемая в материале шейки матки, который получают при биопсии, является биомаркером интеграции вируса папилломы человека высокого риска в геном и трансформации эпителиальных клеток под действием вируса, что делает эту информацию полезной при оценке прогноза развития предраковых и злокачественных поражений, связанных с инфицированием генитального тракта вирусом папилломы человека.[5]

Для постановки цитологического диагноза (по результатам цитологического исследования соскобов шейки матки и цервикального канала с окрашиванием по Папаниколау (Рар-тест) или жидкостной цитологии) используется классификация Бетесда (The Bethesda System, 2014), основанная на термине SIL (Squamous Intraepithelial Lesion) – плоскоклеточное интраэпителиальное поражение. [10]

Выделяют три вида результатов соскобов с поверхности шейки матки (экзоцервикса):

нормальные мазки, без изменений клеток шейки матки (NILM, Negative for intraepithelial lesion or malignancy);
«непонятные» мазки без определенного значения, по которым нельзя определить характер поражения, однако они при этом не являются нормой (ASC-US, Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance) или, что хуже, ASC-H, Atypical squamous cells cannot exclude HSIL, обнаружение атипичных клеток плоского эпителия, не исключающее SIL высокой степени);
предраки низкой (LSIL, Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion) и высокой (HSIL, High Grade Squamous Intraepithelial Lesion) степени.

Классификация Папаниколау

1-й класс — нормальная цитологическая картина (отрицательный результат);
2-й класс — изменение морфологии клеток, которое обусловлено воспалением во влагалище и (или) шейке матки;
3-й класс — единичные клетки с аномалией ядер и цитоплазмы (подозрение на злокачественное новообразование);
4-й класс — отдельные клетки с явными признаками озлокачествления;
5-й класс — много типично раковых клеток (злокачественное новообразование).

Существуют также гистологические классификации для оценки материала, полученного при биопсии.

По классификации R. M. Richart (1968) в зависимости от глубины поражения поверхностного клеточного слоя шейки матки выделяют:

ЦИН 1 (дисплазия слабой степени) — признаки папилломавирусной инфекции (койлоцитоз и дискератоз). Поражение до 1/3 толщины клеточного пласта;
ЦИН 2 (дисплазия средней степени) — поражена 1/2 толщины клеточного слоя;
ЦИН 3 (дисплазия тяжелой степени) — поражение более 2/3 клеточного слоя. [8]

В приведенной ниже таблице даны соотношения классификаций предраковых поражений шейки матки.[9]

Система ПапаниколауОписательнаясистема ВОЗCINТерминологи-ческая система Бетесда(ТСБ)

Класс 1 (норма)	Отсутствие злокачественных клеток	Отсутствие неопластических изменений	Норма
Класс 2 (метаплазия эпителия, воспалительный тип)	Атипия, связанная с воспалением	Реактивные изменения клетокASC: ASC — US, ASC — H
Класс 3(«дискариоз»)	Слабая дисплазия	CIN 1койлоцитоз	LSIL
Умеренная дисплазия	CIN 2	HSIL
Тяжелая дисплазия	CIN 3
Класс 4(клетки, подозрительные на рак или карцинома in situ	Карцинома in situ
Класс 5(рак)	Инвазивная карцинома	Карцинома	Карцинома

Основное и самое опасное осложнение цервикальной интраэпителиальной неоплазии заключается в развитии рака шейки матки, любой случай развития которого — результат упущенных возможностей диагностики и лечения дисплазии шейки матки.[7]

Проводились длительные, систематические исследования риска рака шейки матки у женщин с диагнозом цервикальной интраэпителиальной неоплазии 3 степени (CIN3) по сравнению с женщинами, у которых были нормальные цитологические результаты.

Согласно полученным данным, долгосрочный относительный риск развития рака шейки матки зависит от различных гистологических типов CIN3 и выше всего он для аденокарциномы in situ.

Даже через 25 и более лет после конизации (хирургического иссечения патологических тканей шейки матки) риск злокачественного перерождения клеток был значительным.[4]

Для ранней диагностики предраковых поражений шейки матки во многих странах мира существует система цервикального скрининга.

В России данная система включает последовательность действий:

Цитологическое исследование: РАР-тест;
ВПЧ-тестирование: в США и странах Евросоюза ВПЧ-тест применяется для первичного скрининга рака шейки матки (РШМ). В России его использование вариативно: при первичном скрининге в сочетании с РАР-тестом, в качестве самостоятельного теста, при ведении пациенток с неясными результатами РАР-теста (ASCUS) и для наблюдения паценток после лечения HSIL;
Кольпоскопия: показаниями к исследованию являются положительные результаты РАР-теста (класс 2-5). Метод основан на осмотре шейки матки при помощи увеличивающих оптических систем и проведения диагностических проб с растворами уксусной кислоты и йода (Люголя). С помощью кольпоскопии определяют локализацию поражения, его размер, выбирают участок для проведения биопсии, определяют тактику лечения.

При кольпоскопии должна быть тщательно оценена зона трансформации (переходная зона стыка двух видов покровного эпителия шейки матки).

Влагалищная часть шейки матки (экзоцервикс) покрыта многослойным плоским эпителием. В канале шейки матки (цервикальном канале, эндоцервиксе) — цилиндрический эпителий.

Место перехода цилиндрического эпителия цервикального канала в многослойный плоский эпителий поверхности шейки матки носит название зоны трансформации.

Эта область имеет большое клиническое значение, поскольку именно в ней возникает более 80% случаев дисплазии и рака шейки матки.

Зона трансформации 1 типа — переходная зона видна полностью. Это самый оптимальный и прогностически «благоприятный» вариант кольпоскопического заключения.
Зона трансформации 2 типа — переходная зона частично скрыта в канале шейки матки. Адекватно оценить такую картину сложно, так как наиболее измененные участки могут быть не видны и пропущены.
Зона трансформации 3 типа — переходная зона находится глубоко в канале шейки матки и оценить её кольпоскопически невозможно. Кольпоскопия в этом случае считается неинформативной, поскольку глубина залегания патологического очага остается неизвестной.

Биопсия: прицельная или расширенная биопсия (конизация) всегда должна выполняться под контролем кольпоскопии. Выбор метода биопсии зависит от типа поражения, возраста пациентки и зоны трансформации. Важной информацией, которую дает биопсия, является возможность иммуногистохимического определения маркера ранней диагностики дисплазии с высокой степенью риска озлокачествления: p16INK4a.

Динамическому наблюдению подлежат молодые пациентки (до 35 лет) с LSIL (ВПЧ, ЦИН 1, ЦИН 2, если при биопсии не обнаружен белок р16, являющийся признаком проникновения ВПЧ высокого риска в геном и трансформации опухолевых клеток под действием вируса). Наблюдать возможно пациенток только с 1 и 2 кольпоскопическим типом зоны трансформации.

Контрольные осмотры, цитологическое и ВПЧ-тестирование показаны через 6 и 12 месяцев после первичного обнаружения патологии.

При выявлении HSIL (ЦИН 2 c обнаружением белка р16 при биопсии, ЦИН 3) неизбежно хирургическое лечение в виде абляции («прижигания») или эксцизии (удаления) поврежденной ткани.

Для абляции используют электро-/радио-, крио- и лазерные воздействия. Эксцизия возможна электро-/радиоволновая или ножевая.

Немаловажно, что при выявлении по кольпоскопии 3 типа зоны трансформации на фоне положительного РАР-теста гинеколог обязан провести выскабливание слизистой канала шейки матки и/или широкую эксцизионную биопсию (конизацию шейки матки) для исключения опухолевого процесса, потенциально располагающегося вне зоны кольпоскопического обзора. Немаловажно наблюдение после операции через 6 и 12 месяцев с выполнением цитологического соскоба и ВПЧ-теста.

Следует отметить, что процедура хирургического иссечения патологических тканей на шейке матки увеличивает риск преждевременных родов. А сама по себе цервикальная интраэпителиальная неоплазия первой степени на течении беременности и родов никак не отражается и зачастую опасности не представляет.[12]

Средний возраст женщин, когда может потребоваться хирургическая коррекция цервикальной внутриэпителиальной неоплазии — около 30 лет. Хирургическое лечение нередко ассоциировано с неблагоприятным течением последующей беременности. Частота и тяжесть неблагоприятных осложнений возрастают с увеличением глубины иссекаемых тканей.[13]

При своевременном выявлении и лечении дисплазии шейки матки прогноз благоприятный. Основным фактором развития и прогрессирования дисплазии шейки матки является длительное инфицирование канцерогенными типами ВПЧ.

Для предупреждения заражения ВПЧ существуют профилактические вакцины «Церварикс» (защита от 16, 18 типов ВПЧ), «Гардасил» (профилактика инфицирования 6, 11, 16, 18 типами вируса), в декабре 2014 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов одобрило использование вакцины «Гардасил9», защищающей от инфицирования 9 типами ВПЧ (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58). Однако на российском рынке данный продукт ещё не доступен. «Церварикс» зарегистрирована для вакцинации женщин от 10 до 25 лет; «Гардасил» показана к применению детям и подросткам в возрасте от 9 до 15 лет и женщинам от 16 до 45 лет.

Дополнительными факторами риска прогрессирования ПВИ с формированием предраковой патологии являются:

курение;
длительное использование гормональных контрацептивов;
многократные травматичные роды;
ВИЧ-инфекция.
У пациенток с ЦИН часто обнаруживают вирус простого герпеса 2 типа, цитомегаловирусную инфекцию, хламидийную урогенитальную инфекцию, бактериальный вагиноз, ассоциированный с резким снижением или отсутствием вагинальной лактофлоры, повышенным ростом во влагалище Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae, повышение концентрации в бакпосеве грибов рода Candida, Mycoplasma hominis.

Устранение и профилактика данных факторов способны снизить вероятность развития предраковой патологии шейки матки.

Рак шейки матки поражает преимущественно женщин репродуктивного возраста. Скрининг является важной стратегией вторичной профилактики.

Длительный процесс канцерогенной трансформации от появления в организме вируса папилломы человека (ВПЧ) до инвазивного рака дает широкие возможности для выявления заболевания на стадии, когда лечение высокоэффективно.

Подходящими скрининговыми тестами в мире признаны цитологическое исследование, визуальный осмотр после применения уксусной кислоты и тесты на выявление ВПЧ. Всемирная организация здравоохранения рекомендует проводить скрининг женщин по крайней мере один раз в жизни в возрасте от 30 до 49 лет.[14]

Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 03.02.2015. N36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения», осмотр со взятием мазка (соскоба) с поверхности шейки матки и цервикального канала на цитологическое исследование производится 1 раза в 3 года для женщин в возрасте от 21 года до 69 лет включительно.

Siegler E, Shiner M, Segev Y et al. Prevalence and Genotype Distribution of HPV Types in Women at Risk for Cervical Neoplasia in Israel. Isr Med Assoc J. 2017 Oct;19(10):635-639
Silverberg MJ, Leyden WA, Chi A et al. Human Immunodeficiency Virus (HIV)- and Non-HIV-Associated Immunosuppression and Risk of Cervical Neoplasia. Obstet Gynecol. 2017 Dec 4
Min KJ, Lee JK, So KA, Kim MK. Association Between Passive Smoking and the Risk of Cervical Intraepithelial Neoplasia 1 in Korean Women. J Epidemiol. 2017 Oct 25
Sand FL, Frederiksen K, Munk C, Jensen SM, Kjaer SK. Long-Term Risk of Cervical Cancer Following Conization of Cervical Intraepithelial NeoplasiaGrade 3 — A Danish Nationwide Cohort Study. Int J Cancer. 2017 Dec 8
Kishore V, Patil AG. Expression of p16INK4A Protein in Cervical Intraepithelial Neoplasia and Invasive Carcinoma of Uterine Cervix. J Clin Diagn Res. 2017 Sep;11(9):EC17-EC20
Национальное руководство Гинекология. Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, И.Б. Манухина, В.Е. Радзинского, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. 547-550 с.
Клинические рекомендации(протоколы диагностики и ведения больных) «Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака», М., 2017
Национальное руководство Гинекология. Под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 748-754 с.
Шейка матки, влагалище, вульва. Физиология, патология, кольпоскопия, эстетическая коррекция. Под ред. С.И. Роговской, Е.В. Липовой, Издательство журнала StatusPraesens, М., 2016
Nayar R., Wilbur D.C. The Pap-Test and Bethesda 2014//Acta Cytol.2015. Vol.59.P.121-132
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 3 февраля 2015 г. N 36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» (с изменениями и дополнениями)
Heinonen A, Gissler M et al. Risk of preterm birth in women with cervical intraepithelial neoplasia grade one: a population-based cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2017 Nov 22.
Kyrgiou M, Athanasiou A et al. Obstetric outcomes after conservative treatment for cervical intraepithelial lesions and early invasive disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Nov 2;11:CD012847
Basu P, Mittal S, Bhadra Vale D, Chami Kharaji Y. Secondary prevention of cervical cancer. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2017 Sep 6

Рак шейки матки. Не дайте себя уничтожить!

23 апреля 2018

Дисплазия шейки матки — предраковое состояние. Этот диагноз ставится примерно 10 тысячам женщин в год, при этом от рака шейки матки в итоге погибает 6000 пациенток. Причина — позднее обращение к гинекологу, когда хорошо излечимые стадии CIN 1 и CIN 2 перешли в трудноизлечимую CIN 3.

Онкологический диагноз – всегда вещь очень печальная, особенно когда речь идёт о молодой женщине детородного возраста, у которой выявлен рак шейки матки. И таких женщин, к сожалению, становится всё больше с каждым годом. В чём причина, и почему «молодеет» онкология у женщин?

Этим вопросом на протяжении многих лет занимаются учёные и статистики из разных стран мира, и вот какие доводы они приводят:

чем больше у женщины было половых партнёров, тем более подвержена она риску заболеть раком шейки матки;
особую группу риска по развитию рака шейки матки составляют женщины, болеющие половыми инфекциями – хламидиозом, кандидозом, вирусом папилломы человека (ВПЧ);
рак шейки матки в несколько раз реже возникает у семейных женщин, имеющих постоянного полового партнёра;
у женщин с диагностированным раком шейки матки или предраковым её состоянием дисплазией в 46% случаев выявляются хламидии и в 50% случаев ВПЧ;
хламидии и инфицирование ВПЧ в 86% случаев выявляются у женщин в возрасте до 30 лет, и они – потенциальная группа риска;
у 86% вновь выявленных случаев рака шейки матки определяется инфицирование ВПЧ.

Эти исследования «проливают свет» на причину «омоложения» рака шейки матки, к тому же он сегодня выявляется у 25000 женщин ежегодно — только в Европе, а смертность превышает таковую от вирусного гепатита и СПИДа.

ЧТО ТАКОЕ ДИСПЛАЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ, ПРИЧИНЫ

Постепенно нормальные эпителиальные клетки заменяют атипичные — видоизмененные. Они имеют другое строение, размер и меняют свое расположение.

В результате эпителий из многослойного, легко обновляющегося, преобразуется в однослойный.

Установлено, что главная причина дисплазии — вирус папилломы человека, вернее его онкогенные типы — 16 и 18 серотипы, передающиеся половым путем. При этом дисплазия не начинается на пустом месте — ей предшествует эрозия шейки матки, которую женщины часто игнорируют, не желая лечить. Иными словами дисплазия — осложнение эрозии. Нелеченная эрозия переходит в дисплазию в 90% случаев.

Это связано с тем, что вирус беспрепятственно поражает незрелые ростковые плоскоэпителиальные клетки, расположенные в зоне эрозии.

Такие зоны называют зонами трансформации, поэтому важнейший этап лечения эрозии — обработка (закрытие) этих зон различными методами. В современных клиниках применяются лазерная и радио методика.

После обработки радионожом или лазером все пораженные клетки удаляются, закрывая путь для дисплазии

СТАДИИ И СИМПТОМЫ ДИСПЛАЗИИ ШЕЙКИ МАТКИ: CIN 1, CIN 2, CIN 3 — ЧТО ЭТО?

Дисплазия чаще встречается у женщин старше 25 лет, когда иммунитет ослабляется в следствии смены половых партнеров, что вынуждает постоянно перестраиваться флору влагалища, родов и других причин. Пик заболеваемости приходится на 35 лет.

В то же время риск развития раковой опухоли существует и после 65 лет.

Английские ученые из Кильского университета доказали, что ВПЧ, попавший в организм ещё в юном возрасте, может годами и десятилетиями не проявляться, активизируясь после климакса.

Болезнь долго протекает бессимптомно, обнаруживаясь случайно на гинекологическом осмотре.

В редких случаях в стадии предрака могут проявляться следующие симптомы:

выделения из влагалища (мазня);
выделения после полового акта;
межменструальные кровотечения;
боли внизу живота.

Отсутствие ярких типичных признаков делает патологию особенно опасной. Очень рискуют женщины, пренебрегающие профилактическими осмотрами у гинеколога.

Стадии дисплазии обозначают аббревиатурой CIN. Чтобы понять суть процесса по стадиям, рассмотрим таблицу.

Дисплазия требует немедленного лечения, без него она легко меняет стадии, достигая этапа CIN 3, который уже можно считать раком. Более точное название — местный рак, «рак на месте», т.е. ещё на давший метастаз, что оставляет надежду на излечение. Первые стадии предрака CIN 1 и CIN 2 при правильной терапии полностью излечимы.

ЧТО ОЗНАЧАЮТ ТЕРМИНЫ CIN И SIL

В медицине диагноз дисплазия шейки матки называется по-разному. Чтобы сделать расшифровку диагноза понятной во всем мире была введена единая классификация стадий процесса. Изначально дисплазию обозначали как CIN, что расшифровывалось, как цервикальная интраэпителиальная неоплазия. Более доступно- развитие опухоли в рамках эпителиального пласта.

Когда CIN переходит в рак шейки матки, процесс принимает другой оборот — атипичные клетки прорастают внутрь тканей, выходя за пределы эпителия. Также опухоль дает метастазы, этим CIN отличается рака.

В 2012 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) ввела другую терминологию — CIN заменили на SIL (Squamous Intraepithelial Lesion) — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение.

Понятие неоплазия изменилось на более объективный термин «поражение». Степеней оставили всего 2 — легкая степень поражения — LSIL (Low grade SIL) и тяжелая степень поражения — HSIL (Hight grade SIL).

LSIL приравнена к дисплазии 1 (CIN 1), а HSIL к дисплазии 2-3 (CIN 2 и 3).

Многие специалисты до сих пор пользуются первой классификацией, так как она более точно характеризует рамки процесса и позволяет выбрать максимально щадящее лечение.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ ДИСПЛАЗИИ ШЕЙКИ МАТКИ
КАК ВЫЯВИТЬ CIN 1, CIN 2, CIN 3
Диагностика дисплазии шейки матки во всем мире осуществляется по стандартам, рекомендованным ВОЗ. В России в хороших клиниках используется следующая схема обследования на дисплазию:

Осмотр гинеколога с применением кольпоскопа (исследование шейки под гинекологическим микроскопом с большим увеличением).
Цитологический мазок — ПАП-тест (берет гинеколог во время осмотра). Мазок включает клетки эпителия, которые затем изучаются в лаборатории под микроскопом. Выявляются атипичные клетки: количество, качество.
Биопсия шейки матки. Это дополнительное уточняющее обследование, проводится при плохих показателях мазка на цитологию и кольпоскопии.
Кровь на онкомаркеры. Если рак уже есть, это будет видно по результатам анализов крови на онкологию.

Первые два обследования на CIN 1, CIN 2 и CIN 3 входят в обязательную программу профилактики онкологических заболеваний в гинекологии. Кольпоскопию и цитологический мазок нужно проходить минимум раз в три года, начиная с 25 лет. Эта программа носит название — скрининг на рак.

Под скринингом подразумевается набор доступных в применении неинвазивных диагностических методик — тестов, не требующих больших временных и финансовых затрат, при помощи которых возможно регулярно проводить информативные обследования значительных когорт населения, охватывающих не менее 80% популяции, с целью раннего активного выявления и последующего лечения бессимптомно протекающего злокачественного заболевания.
Любой случай инвазивного рака шейки матки есть результат упущенных возможностей диагностики и лечения CIN!
Диагностика CIN тяжелой степени — главная цель организованного скрининга и профилактики рака шейки матки.
Современные скрининговые программы позволяют выявлять интраэпителиальные цервикальные поражения на ранних бессимптомных стадиях заболевания: дисплазии (CIN 1, 2, 3) и внутриэпителиального рака.
Эффективность скрининга:

снижение заболеваемости
снижение смертности от рака шейки матки
изменение структуры заболеваемости (ранние стадии > запущенные стадии)

Стартовый возраст для начала скрининга (анализ на ВПЧ):

с 21 года или в течение 3 лет после начала половой жизни;
с 18 лет при высокой степени сексуальной активности;
с 30 лет для новых программ (основанных на выявлении ДНК ВПЧ) или с 25 лет для существующих программ (классическое цитологическое исследование).

Специальные группы, которым показан скрининг:

женщины, имеющие в анамнезе рак шейки матки;
женщины в возрасте 25-65 лет, которым никогда не проводилось цитологическое исследование или проводилось более 3 лет назад;
женщины с кровотечением в репродуктивном периоде, кровотечениями после наступления менопаузы, посткоитальными кровотечениями.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ БИОПСИИ ПРИ CIN 1, CIN 2, CIN 3

Диагноз дисплазия ставится на наличии в мазке на цитологию атипичных клеток и выявленной потери возможности нормального созревания клеток многослойного плоского эпителия из-за повышенной пролиферации (ускоренное деление) клеток.

Дисплазия первая степень (LSIL, CIN 1)

При дисплазии 1 степени ВПЧ внедряется в клетки, постепенно изменяя строение клеток, вызывая ускорение их роста. При этом это касается не только эрозии, аналогичный процесс приводит к образованию остроконечных и плоских кондилом.

При крепком клеточном иммунитете, после удаления кондилом, процесс затормаживается.

Так как папилломавирус внедряется в геном клеток, вылечить его невозможно, именно поэтому эрозию и папилломы удаляют разными методами, стараясь не оставить пораженных клеток.

Дисплазия вторая — третья степень (HSIL, CIN 2-3)

Развитие диспластического процесса напрямую зависит от иммунитета пациента. И даже при лечении, начатом в этих стадиях, инфекция остается и прогрессирует у 10% женщин, что гарантирует развитие рака.

При этом скорость развития процесса может быть разной и доходить до 15 лет.

По этой причине, если женщине хотя бы раз был поставлен диагноз CIN 1, контролировать состояние шейки матки ей придется всю жизнь.

Изменения клеток в стадиях CIN 2-3 носят только неопластический характер — т.е. они полностью трансформируются, а границы процесса расширяются. Количество атипичных клеток превалирует, они быстро размножаются, замещая нормальный эпителиальный слой цервикальных желез и даже канала.

КАК ЛЕЧАТ ДИСПЛАЗИЮ ШЕЙКИ МАТКИ В РАЗНЫХ СТАДИЯХ

Как будет проходить лечение, зависит от степени дисплазии.

Результат анализа -CIN 1	Мазок на цитологию каждые 3 месяца. Кольпоскопия. Анализ на ВПЧ — онкогенные типы.	Дополнительные обследования на воспаление, гормональные нарушения и инфекции половой сферы.Выжидательная тактика. Противовирусная терапия. Стимуляция иммунитета. Лечение всех сопутствующих заболеваний. Удаление кондилом. Если анализ CIN 1 плохой более полутора лет, требуется удаление пораженных тканей	Полное излечение
Результат анализа — CIN 2	Углубленное обследование: биопсия, проба Шиллера, эндоцервикальный кюретаж	Назначаются: криотерапия, ФДТ, прижигание током или же более современные щадящие, но очень эффективные методики — лазеротерапия или радиолечение, при значительном поражении эксцизия петлей или же конизация шейки матки.При CIN 2 и 3 должны использоваться вышеперечисленные методы, удаление матки проводится только при эх неэффективности.	Полное излечение
Результат анализа — CIN 3	Углубленное обследование каждые 3 месяца: биопсия шейки, расширенная кольпоскопия, эндоцервикальный кюретаж	Лазеротерапия, радиолечение, эксцизия, конизация шейки матки. Если начался рак шейки матки и лечение не помогает, придется удалить матку.	Зависит от многих факторов: состояния организма, степени поражения, применяемой ранее и в настоящее время тактики лечения и т.д.

Для беременных или нерожавших женщин возможна выжидательная тактика при CIN 2 и CIN 3, при условии небольшой площади охвата. Но весь период беременности нужно регулярно сдавать анализы на цитологию и проходить кольпоскопическое обследование.

ПРОФИЛАКТИКА – ЭФФЕКТИВНЫЙ СПОСОБ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ РАЗВИТИЯ БОЛЕЗНИ

Особая роль в борьбе с раком шейки матки отводится методам профилактики, которые включают:

систематическое посещение и обследование у врача-гинеколога, включающее выполнение мазков на онкоцитологию и половые инфекции;
выполнение кольпоскопии при онкологической настороженности;
своевременное лечение инфекций, фоновых и предраковых патологий;
использование барьерных способов предохранения от нежелательной беременности;
половую культуру и стремление к моногамии.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование соскобов с шейки матки (по Папаниколау, рар-тест)

Метод окрашивания по Папаниколау специально разработан для диагностики ранних предраковых заболеваний шейки матки. В настоящее время при проведении скрининговых программ для выявления рака шейки матки, предраковых и фоновых состояний применяется окрашивание клеточного материала по Папаниколау — Рap-тест.

Метод окрашивания по Папаниколау позволяет оценить степень созревания цитоплазмы, хорошо окрашивает ядра с атипией. Термин «атипия» имеет разное толкование в разных странах: в центральной Европе определяет как злокачественность, в номенклатуре ВОЗ — «менее, чем диспластические интраэпителиальные изменения».

Пап-тест помогает выявить различные изменения строения клеток шейки матки, которые могут приводить к развитию рака шейки матки. От момента появления нарушений в строении клеток до момента появления рака шейки матки обычно проходит несколько лет.

И если в этом интервале времени регулярно проводить исследование, которое выявит эти нарушения, то при помощи раннего лечения можно не допустить развития рака шейки матки или выявить его на очень ранних этапах.

Биоценоз урогенитального тракта у женщин на 12 групп микроорганизмов

ВПЧ типы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 Генотип.+ колич. (Метод REAL-TIME)

Лабораторная диагностика папиллома вирусной инфекции (анализ на ВПЧ) — важнейший элемент скрининга и профилактики рака шейки матки, что подтверждается этиологической ролью вируса папилломы человека (ВПЧ) в развитии данного заболевания. Данный метод позволяет одновременно дифференцировать тип ВПЧ и провести количественное определение каждого типа.

Используется метод ПЦР с детекцией результатов в режиме реального времени (RT-PCR), позволяющий определить количество ДНК клинически значимых типов ВПЧ в образце. Результаты исследования представлены в геном-эквивалентах (ГЭ); количество ГЭ пропорционально количеству копий вируса в образце.

Технологические особенности RT-PCR позволяют врачу-клиницисту подобрать оптимальный вариант диагностического лабораторного обследования каждого пациента и, при необходимости, динамического мониторинга ВПЧ.

Необходимым условием корректного количественного анализа является чёткое соблюдение техники получения соскоба эпителиальных клеток, поэтому в состав пакетов по диагностике и мониторингу ВПЧ введен специальный параметр — контроль взятия материала (КВМ).

КВМ представляет собой количество геномной ДНК человека в биоматериале, источником которой являются эпителиальные клетки, попадающие в пробу при правильной технике взятия биоматериала. КВМ позволяет количественно оценить адекватность взятия соскоба, а также произвести пересчёт результатов исследования на клетки человека.

< Вернуться в раздел новостей

Что такое CIN 1, CIN 2, CIN 3 — женский диагноз не для слабонервных

Дисплазия шейки матки — CIN — цервикальная интраэпителиальная неоплазия — SIL (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение) — предраковое состояние. Этот диагноз ставится примерно 10 тысячам женщин в год, при этом от рака шейки матки в итоге погибает 6000 пациенток. Причина — позднее обращение к гинекологу, когда хорошо излечимые стадии CIN1 и CIN2 перешли в трудноизлечимую CIN3.

Что такое дисплазия шейки матки, причины

Что такое дисплазия шейки матки, причины
Стадии и симптомы дисплазии шейки матки: CIN 1, CIN 2, CIN 3 — что это?
Что означают термины CIN и SIL
Обследование при дисплазии шейки матки: как выявить CIN 1, CIN 2, CIN 3
Оценка результатов биопсии при СИН 1, 2 и 3
Как лечат дисплазию шейки матки в разных стадиях
Где сдать анализы и вылечить CIN 1, CIN 2, CIN 3 в СПБ, цены

Рак шейки матки не начинается внезапно, ему предшествую 3 предраковых стадии дисплазии, когда несколько слоев клеток плоского эпителия (выстилающей кожицы) шейки претерпевают изменения. Постепенно нормальные эпителиальные клетки заменяют атипичные — видоизмененные. Они имеют другое строение, размер и меняют свое расположение. В результате эпителий из многослойного, легко обновляющегося, преобразуется в однослойный.

После обработки радионожом или лазером все пораженные клетки удаляются, закрывая путь для дисплазии

Стадии и симптомы дисплазии шейки матки: CIN 1, CIN 2, CIN 3 — что это?

Дисплазия чаще встречается у женщин старше 25 лет, когда иммунитет ослабляется вследствии смены половых партнеров, что вынуждает постоянно перестраиваться флору влагалища, родов и других причин. Пик заболеваемости приходится на 35 лет.

В то же время риск развития раковой опухоли существует и после 65 лет.

Болезнь долго протекает бессимптомно, обнаруживаясь случайно на гинекологическом осмотре.

В редких случаях в стадии предрака могут проявляться следующие симптомы:

выделения из влагалища (мазня);
выделения после полового акта;
межменструальные кровотечения;
боли внизу живота.

Стадии дисплазии обозначают аббревиатурой CIN. Чтобы понять суть процесса по стадиям, рассмотрим таблицу.

Стадия дисплазии шейки матки CIN (Cervical Intraepithelial neoplasia)	Протекающий процесс	Прогноз излечения
CIN 1 (ЦИН 1) — первая стадия патологии, легкая, начальная степень	Изменения слабо выражены, захватывают менее трети толщины эпителия, в рассмотрении от базальной мембраны	Дисплазия 1 степени редко приводит к малигнизации (озлокачествлению). Болезнь уходит после лечения от ВПЧ. Полностью излечима.
CIN 2 (ЦИН 2) — вторая стадия патологии, средняя степень тяжести	Строение эпителиальных клеток изменяется значительно и хорошо выражено. Изменения затрагивают половину толщины слоя	Полностью излечима
CIN 3 (ЦИН 3) — третья стадия патологии, тяжелая степень	Изменяется более ⅔ клеток плоского эпителия, выстилающего шейку матки	Дисплазия 3 степени трансформируется в рак практически в 100% случаев в течении всего года. Лечится сложно, часто не излечима полностью

Дисплазия требует немедленного лечения, без него она легко меняет стадии, достигая этапа CIN 3, который уже можно считать раком. Более точное название — местный рак, «рак на месте», т.е. ещё на давший метастаз, что оставляет надежду на излечение. Первые стадии предрака СИН 1 и СИН 2 при правильной терапии полностью излечимы.

Что означают термины CIN и SIL

В медицине диагноз дисплазия шейки матки называется по-разному. Чтобы сделать расшифровку диагноза понятной во всем мире была введена единая классификация стадий процесса. Изначально дисплазию обозначали как CIN, что расшифровывалось, как цервикальная интраэпителиальная неоплазия. Более доступно — развитие опухоли в рамках эпителиального пласта.

Когда СИН переходит в рак шейки матки, процесс принимает другой оборот — атипичные клетки прорастают внутрь тканей, выходя за пределы эпителия. Также опухоль дает метастазы, этим CIN отличается рака. В 2012 г. ВОЗ ввела другую терминологию — CIN заменили на SIL — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение — (squamous intraepithelial lesion).

Понятие неоплазия изменилось на более объективный термин «поражение». Степеней оставили всего 2 — легкая степень поражения — LSIL (Low grade SIL) и тяжелая степень поражения — HSIL (Hight grade SIL).

LSIL приравнена к дисплазии 1 (CIN 1), а HSIL к дисплазии 2-3 (CIN 2 и 3), Многие специалисты до сих пор пользуются первой классификацией, так как она более точно характеризует рамки процесса и позволяет выбрать максимально щадящее лечение.

Обследование при дисплазии шейки матки: как выявить CIN 1, CIN 2, CIN 3

Диагностика дисплазии шейки матки во всем мире осуществляется по стандартам, рекомендованным Всемирной организацией здравоохранения. В России в хороших клиниках используется следующая схема обследования на дисплазию:

Осмотр гинеколога с применением кольпоскопа (исследование шейки под гинекологическим микроскопом с большим увеличением).
Цитологический мазок — ПАП-тест (берет гинеколог во время осмотра). Мазок включает клетки эпителия, которые затем изучаются в лаборатории под микроскопом. Выявляются атипичные клетки: количество, качество.
Биопсия шейки матки. Это дополнительное уточняющее обследование, проводится при плохих показателях мазка на цитологию и кольпоскопии.
Кровь на онкомаркеры. Если рак уже есть, это будет видно по результатам анализов крови на онкологию.

Первые два обследования на син1, син2 и син3 входят в обязательную программу профилактики онкологических заболеваний в гинекологии. Кольпоскопию и цитологический мазок нужно проходить минимум раз в три года, начиная с 25 лет. Эта программа носит название — скрининг на рак.

Оценка результатов биопсии при СИН 1, 2 и 3

Дисплазия первая степень (LSIL, CIN 1)

При дисплазии 1 степени ВПЧ внедряется в клетки, постепенно изменяя строение клеток, вызывая ускорение их роста. При этом это касается не только эрози, аналогичный процесс приводит к образованию остроконечных и плоских кондилом.

При крепком клеточном иммунитете, после удаления кондилом, процесс затормаживается.

Дисплазия вторая — третья степень (HSIL, CIN 2-3)

При этом скорость развития процесса может быть разной и доходить до 15 лет. По этой причине, если женщине хотя бы раз был поставлен диагноз CIN 1, контролировать состояние шейки матки ей придется всю жизнь.

Как лечат дисплазию шейки матки в разных стадиях

Как будет проходить лечение, зависит от степени дисплазии.

Стадия дисплазии шейки	Диагностика для подтверждения и контроля динамики	Варианты лечения	Прогноз
Результат анализа — CIN 1	Мазок на цитологию каждые 3 месяца. Кольпоскопия. Анализ на ВПЧ — онкогенные типы.Дополнительные обследования на воспаление, гормональные нарушения и инфекции половой сферы.	Выжидательная тактика. Противовирусная терапия. Стимуляция иммунитета. Лечение всех сопутствующих заболеваний. Удаление кондилом.Если анализ CIN 1 плохой более полутора лет, требуется удаление пораженных тканей.	Полное излечение
Результат анализа — CIN 2	Углубленное обследование: биопсия, проба Шиллера, эндоцервикальный кюретаж	Назначаются: криотерапия, ФДТ, прижигание током или же более современные щадящие, но очень эффективные методики — лазеротерапия или радиолечение, при значительном поражении эксцизия петлей или же конизация шейки матки. При CIN 2 и 3 должны использоваться вышеперечисленные методы, удаление матки проводится только при эх неэффективности.	Полное излечение
Результат анализа — CIN 3	Углубленное обследование каждые 3 месяца: биопсия шейки, расширенная кольпоскопия, эндоцервикальный кюретаж	Лазеротерапия, радиолечение, эксцизия, конизация шейки матки. Если начался рак шейки матки и лечение не помогает, придется удалить матку.	Зависит от многих факторов: состояния организма, степени поражения, применяемой ранее и в настоящее время тактики лечения и т.д.

Для беременных или нерожавших женщин возможна выжидательная тактика при CIN 2 и 3, при условии небольшой площади охвата. Но весь период беременности нужно регулярно сдавать анализы на цитологию и проходить кольпоскопическое обследование.

Где сдать анализы и вылечить CIN 1, CIN 2, CIN 3 в СПБ, цены

Лечение всех стадий предрака требует качественной диагностики и лечения с применением профессионального современного оборудования.

Клиника Диана в Санкт-Петербурге приглашает всех женщин — жительниц и гостей города пройти обследование и лечение дисплазии в любой стадии.

Гинекологи клиники используют новые аппараты — кольпоскоп и радионож «Фотек» — это лучшее оборудование, рекомендованное Минздравом.

В нашем медцентре можно сдать анализы, пройти кольпоскопию, без боли и осложнений удалить кондиломы, вылечить эрозию и дисплазию (лазер, радионож). Мы делаем любые гинекологические малотравматичные операции, например, конизацию шейки матки, эксцизию электропетлей.

Прием гинеколога стоит всего 1000 руб., прием по результатам анализов — 500 руб. Прием онколога — 1000 руб. На сегодняшний день это практически самая низкая и самая адекватная цена в Санкт-Петербурге.

CIN

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия — CIN (в гинекологии её называют дисплазией) представляет собой тяжелые формы течения папилломавирусной инфекции и представляет собой атипию клеток среднего и нижнего слоев слизистой шейки матки, без нарушения их структуры.

Заболевание чаще развивается у сексуально активных женщин детородного возраста — 25-40 лет. В практической гинекологии вместо дисплазии применяется термин «цервикальная интраэпителиальная неоплазия» и степени CIN — 1, 2 и 3. Данное состояние является предраковым процессом.

Диагноз CIN может быть поставлен только при цитологическом или гистологическом исследовании. Соответствие по современной классификации цервикальной патологии CIN I (LSIL), CIN II-III (HSIL).

По вопросам диагностики и лечения ЦИН в Москве можно обратиться в нашу женскую клинику на Кутузовском!

Степени CIN

☛ CIN 1 (LSIL, слабая, 1 степень) представляет собой незначительные нарушения дифференцировки эпителия с умеренной пролиферацией клеток базального слоя. Имеется умеренный койлоцитоз и дискератоз.

Изменения захватывают не более ⅓ толщи эпителиального пласта, начиная от базальной мембраны.

Диагностика CIN 1 данной при проведении цитологического исследования может быть затруднена, поскольку изменения расположены глубоко и забор материала не гарантирует того, что пораженные клетки будут взяты для исследования.

☛ CIN 2 (HSIL, умеренная, 2 степень) характеризуется более выраженными изменениями. Поражение при этом занимает ½ толщи эпителиального пласта, начиная от базальной мембраны. Исходным очагом распространения является базальная мембрана.

При этом патология сопровождается широким спектром морфологических изменений, благодаря которым диагностировать заболевания достаточно легко. Как правило, имеется койлоцитоз и дискератоз, однако CIN 2 может быть и без них.

Очаговая дисплазия 1-2 степени на фоне беременности не требует никаких активных действий и агрессивного лечения. Показано наблюдение у врача онкогинеколога.

На тактику ведения беременности заболевание не влияет — правда, в определённых случаях рекомендуется выбрать оперативную тактику родоразрешения путём операции кесарева сечения. Лечение CIN 2 женщине в этом случае проводится только после рождения ребёнка.

☛ CIN 3 (тяжелая степень). При такой форме поражено более ⅔ эпителиального пласта.

Морфологически имеются значительные изменения клеток в виде нарушений взаимоотношений клеточного расположения, гигантские гиперхромные ядра, появление патологических митозов. CIN 3 объединяет в себе тяжелую дисплазию 3 степени и неинвазивный рак (carcinoma in situ).

Атипичные клетки во всех слоях эпителия, но распространение патологических процессов не проникает в ткани и кровеносные сосуды, отделенные базальной мембраной.

Все эти стадии являются звеньями одного и тоже же процесса малигнизации плоского эпителия шейки матки. CIN 1 и 2 являются обратимыми и при определенных условиях (адекватное лечение) могут подвергаться обратному развитию. CIN 3 степени по сути является карциномой in situ.

Клиническая картина

Развитие дисплазий шейки матки происходит либо в ее отдельном участке, либо сразу одновременно в нескольких. Чаще всего это многослойный плоский эпителии влагалищной части шейки, однако это может быть и очаг плоскоклеточной метаплазии. Метаплазия — это зона замещения клеток одного типа на другие в норме. В шейке матки данный участок носит название зоны трансформации.

Симптомы заболевания напрямую связаны с активностью вируса папилломы человека. В то же время поражения, характерные для CIN 1, могут быть обусловлены не только им. Причины: инфекционно-воспалительные процессы, урогенитальные инфекции, и дистрофические процессы в шейке и состояния, связанные с недостаточностью уровня эстрогенов.

Анализ CIN

Проведение анализа «Дайджен тест» в сочетании с жидкостной цитологией является «золотым стандартом» в диагностике CIN шейки матки.

Гинекология широко использует этот метод, поскольку он определяет концентрации вируса ВПЧ, при которых происходит развитие CIN и в последующем — онкологического процесса.

В случае необходимости при явных признаках болезни 2 и 3 степени, проводят более углубленный анализ — гистологические исследования проб тканей, взятых при биопсии шейки матки.

Что делать дальше?

Хотя CIN шейки матки относится к предраковым состояниям, при постановке такого диагноза паниковать не следует. Современная гинекология располагает методами успешной борьбы с этим заболеванием, как консервативными, так и хирургическими, в большинстве случаев приводящими к полному излечению.

Евростандарты лечения CIN заключаются в применении эксцизионных вмешательств. Такая тактика считается более оправданной, чем различные методы консервативного воздействия, поскольку нет единой схемы и нет убедительных данных об эффективности медикаментозной терапии.

На современном этапе врачами широко применяется петлевая эксцизионная процедура. По своей сути это удаление аномальной ткани с частью цервикального канала, выполняемое в пределах здоровых тканей.

Поэтому описание методов лечения CIN шейки заслуживает отдельного и подробного рассмотрения — подробная информация доступна в материале «Дисплазия шейки матки».