Сывороточная болезнь – это похожая на аллергию реакция иммунной системы. Что провоцирует развитие сывороточной болезни, как ее предупредить и как лечить.
- Раздражителями сывороточной болезни могут быть лекарственные препараты, белки, вводимые для лечения заболеваний иммунной системы, или антисыворотка – жидкая часть крови, содержащая антитела.
- Причины
Плазма представляет собой жидкую часть крови. Она не содержит клеточных элементов, зато в ней много белков, в том числе антител, которые образуются в процессе иммунного ответа для защиты организма от инфекции.
Антисыворотки производятся из плазмы человека или животного, обладающего иммунитетом против конкретной инфекции или токсического вещества.
Антисыворотки используются для защиты организма человека от потенциально опасных микроорганизмов, против которых у него нет иммунитета. Например, антисыворотка вводится при заболевании столбняком или бешенством. Это называется пассивной иммунизацией.
Она дает немедленную, но кратковременную защиту, пока организм подготовится к активному иммунному ответу на воздействие токсинов или микроорганизмов.
При сывороточной болезни иммунная система ошибочно идентифицирует белки в антисыворотке как потенциально вредные вещества (антигены). В результате происходит сбой в работе иммунной системы, которая начинает атаковать белки антисыворотки. Элементы иммунной системы и антисыворотки образуют иммунные комплексы, вызывающие воспаление и другие симптомы.
Подобную реакцию могут вызывать некоторые лекарства, например, пенициллин, цефаклор и сульфамидные препараты. В отличие от других лекарственных аллергий, возникающих сразу после повторного приема лекарства, сывороточная болезнь развивается в течение 7-21 дня после введения препарата или сыворотки.
- Сывороточная болезнь может также возникать при введении антитимоцитарного глобулина (использующегося для профилактики реакции отторжения пересаженных органов) и ритуксимаба (применяющегося для лечения иммунных нарушений и рака).
- Симптомы
- • Повышение температуры тела • Слабость, недомогание • Крапивница • Зуд • Боль в суставах • Сыпь
- • Увеличение лимфатических узлов
Симптомы сывороточной болезни обычно развиваются спустя 7-21 день после введения первой дозы антисыворотки или приема лекарства. Однако они могут появиться через 1-3 дня, если человек уже получал лечение данным препаратом.
Медицинское обследование и анализы
При обследовании может быть выявлено увеличение лимфатических узлов. В моче может содержаться кровь или белок. Анализ крови показывает наличие иммунных комплексов и признаков воспаления кровеносных сосудов.
- Лечение
- Кортикостероидные кремы и мази помогают уменьшить неприятные ощущения от зуда и сыпи.
- Антигистаминные препараты сокращают продолжительность заболевания и тоже борются с сыпью и зудом.
Нестероидные противовоспалительные препараты, такие как ибупрофен или напроксен, уменьшают боли в суставах. В тяжелых случаях назначают пероральные кортикостероиды (например, преднизолон).
- Необходимо прекратить прием лекарств, вызвавших сывороточную болезнь, и в будущем избегать использования подобных лекарств и антисыворотки.
- Прогноз
- Как правило, симптомы болезни исчезают через несколько дней.
- Возможные осложнения
- В случае повторного приема лекарств, вызывающих сывороточную болезнь, риск развития подобной реакции довольно высок.
- Осложнения включают в себя:
- • Анафилактический шок – опасная для жизни аллергическая реакция немедленного типа • Воспаление кровеносных сосудов
- • Отеки лица, рук и ног.
- Когда нужно обратиться к врачу
- Следует обратиться к врачу при появлении симптомов сывороточной болезни, если в течение последних 4 недель принимались лекарства или вводилась антисыворотка.
- Профилактика
Медицине пока не известны способы предотвращения сывороточной болезни. Людям, перенесшим сывороточную болезнь, анафилактический шок или лекарственную аллергию, необходимо избегать приема данных лекарств и введения таких антисывороток.
Публикации в СМИ
Сывороточная болезнь — аллергическая реакция на гетерологичные сыворотки или ЛС, характеризующаяся лихорадкой, артралгиями, высыпаниями на коже и лимфаденопатией, проявляющаяся через 5–12 сут после применения аллергена.
Статистические данные. При применении гетерологичных сывороток — 2–5% случаев.
- Этиология • Введение гетерологичных (чаще лошадиных) сывороток: противостолбнячной, противодифтерийной, противоботулинических, противогангренозной, сыворотки против змеиных укусов • Введение гетерологичных иммуноглобулинов: антирабического, против клещевого энцефалита, против японского энцефалита, противолептоспирозного, противосибиреязвенного, антилимфоцитарного и антитимоцитарного • Приём ЛС: пенициллины, цефалоспорины, сульфаниламиды, тиоурацил, стрептомицин • Введение столбнячного анатоксина.
- Факторы риска • Реакции на введение сывороток в анамнезе • Наличие аллергии к белкам эпидермиса животных (противопоказание для введения гетерологичных сывороток в связи с высоким риском перекрёстных реакций).
- Патогенез • Сывороточную болезнь относят к аллергическим реакциям 3 типа (связана с выработкой преципитирующих АТ класса IgG, образующих с Аг нерастворимые иммунные комплексы) • Задерживающиеся в местах интенсивной фильтрации (почки, лимфатические узлы, капилляры кожи и кишечника, синовиальные поверхности) иммунные комплексы активируют систему комплемента, а также внеклеточное высвобождение содержимого лизосом нейтрофилов, что вызывает повреждение этих тканей.
- Клинические проявления развиваются на 5–12-е сутки (иногда позже) после введения гетерологичной сыворотки или другого аллергена • Кожные симптомы (у 85–95%) обычно в виде крапивницы (уртикарный васкулит); иногда эритематозные или скарлатиноподобные • Лихорадка (у 70%), появляющаяся за 1–2 дня до высыпаний или вместе с ними, длительностью от 2–3 дней до 2–3 нед • Лимфаденопатия, поражающая регионарные и отдалённые лимфатические узлы • Поражения суставов (коленных, локтевых, голеностопных, кистей и стоп): артралгии (у 25%), при тяжёлых формах с экссудацией • Боли в животе, тошнота и рвота (в тяжёлых случаях — мелена) • Поражение почек (при тяжёлом течении): отёки, редко — альбуминурия и появление цилиндров в моче • Неврологические поражения: периферические невриты • Миокардит (крайне редко).
- Степени тяжести • Лёгкая: изолированные симптомы • Тяжёлая: резко выражены лихорадка, лимфаденопатия, кожные проявления, а также изменения со стороны ССС, ЖКТ и почек • Крайне тяжёлая степень в виде анафилактической формы: анафилактический шок, развивающийся у лиц, получавших ЛС или сыворотку ранее, или при наличии сенсибилизации к другим лошадиным белкам (эпидермису, белкам кобыльего молока).
- Диагностика
- • Анамнез — введение гетерологичных сывороток или ЛС за 5–14 сут до появления симптомов.
- • Лабораторные исследования •• В продромальном периоде возможны лейкоцитоз с эозинофилией, повышение СОЭ •• При поражении почек — протеинурия •• Снижение С3 и С4 компонентов комплемента •• Криопреципитация сыворотки.
• Патоморфология. Узелковые изменения участков артерий, напоминающие узелковый периартериит.
Лечение • При лёгком течении: антигистаминные препараты (например, дифенгидрамин 50 мг в/м или в/в, клемастин, хлоропирамин) — при крапивнице и генерализованном зуде • При тяжёлом течении — дексаметазон 4–8 мг в/м или в/в, преднизолон из расчёта 0,5 мг/кг внутрь в течение 10–14 сут с постепенной отменой • Анафилактический шок — см. Анафилаксия.
Профилактика • Следует соблюдать особую осторожность при введении гетерологичных сывороток больным с бронхиальной астмой, крапивницей или другими аллергическими проявлениями в анамнезе • Перед первым введением сыворотки больному без аллергических проявлений в анамнезе ставят кожную пробу с введением внутрикожно 0,1 мл сыворотки в разведении 1:10. Реакцию оценивают через 20 мин. Проба отрицательная при отсутствии реакции или появлении участка отёка/гиперемии диаметром менее 1 см • При повторном введении сыворотки или при аллергии в анамнезе для кожной пробы применяют сыворотку в разведении 1:1000 • При отрицательной кожной реакции внутрикожно вводят 0,1 мл неразведённой сыворотки, затем при отсутствии местной или общей реакции через 45 мин вводят в/м остальную дозу сыворотки • При положительной кожной пробе или реакции на введение 0,1 мл сыворотки рекомендовано: •• Использование при возможности иммуноглобулина человека •• Введение сыворотки только по жизненным показаниям по следующей схеме: сыворотку в разведении 1:100 вводят п/к в объёме 0,5–2,0–5,0 мл с интервалом 15 мин, затем с теми же интервалами — 0,1 и 1 мл неразведённой сыворотки, при отсутствии реакции вводят полную дозу под прикрытием антигистаминных средств (дифенгидрамин 50 мг внутрь или в/м) и ГК (преднизолон 60–90 мг).
Осложнения • Неврит • Гломерулонефрит • Анафилактический шок • Миокардит.
МКБ-10 • G61.1 Сывороточная невропатия • T80.6 Другие сывороточные реакции • T80.5 Анафилактический шок, связанный с введением сыворотки • Z88.7 В личном анамнезе аллергия к сыворотке или вакцине
Примечание • У лиц, ранее получавших сыворотку, возможно появление симптомов в первые 3–5 сут — так называемая ускоренная форма заболевания • Реакцию на ЛС называют сывороточноподобной.
Сывороточная болезнь
Информация, представленная на странице, не должна быть использована для самолечения или самодиагностики. При подозрении на наличие заболевания, необходимо обратиться за помощью к квалифицированному специалисту. Провести диагностику и назначить лечение может только ваш лечащий врач.
Сывороточная болезнь – это аллергическая реакция, вызванная высокой чувствительностью организма к чужеродному белку. Болезнь возникает после введения сыворотки, изготавливаемой из крови.
Аллергия чаще всего проявляется на гетерологичный (животного, как правило, лошади), но иногда и на гомологичный (человеческий) белок.
Причины возникновения
Появление сывороточной болезни связано с:
- видом сыворотки;
- дозировкой;
- степенью очистки;
- частотой введения.
С развитием технологий в сфере очистки препаратов частота развития аллергических реакций стала снижаться. При введении иммуноглобулинов сывороточная болезнь возникает ещё реже. Известно, что при единичном введении препарата реакция проявляется довольно редко, а при повторном значительно чаще.
При использовании современных препаратов вероятность возникновения аллергии довольно низкая – она возникает в 2-5% от всех случаев введения препаратов.
Симптомы
Сывороточная болезнь чаще диагностируется и труднее протекает у взрослых. Реакция возникает не сразу, а через 5-12 дней после введения препарата.
Возможны следующие симптомы:
- зуд кожи;
- сыпь;
- отёки лица и тела;
- боли в суставах;
- увеличение лимфоузлов;
- повышение температуры.
Иногда возникают боли в животе, диарея, рвота. В некоторых случаях возможны и более серьёзные проявления болезни в виде анафилактического шока, неврита, поражения внутренних органов: воспаления почек (нефрит), воспаления сердечных мышц (миокардит) и пр.
Диагностика
В медицинском центре «СМ-Клиника» постановка диагноза проводится на основании информации о введении белковых препаратов, а также клинической картины развития аллергической реакции, характерной для заболевания.
Для верной постановки диагноза проводят:
- общий осмотр пациента;
- сбор анамнеза;
- анализ крови (общий и биохимический);
- общий анализ мочи;
- взятие аллергических проб;
- могут быть назначены УЗИ внутренних органов, а также рентген для выявления повреждений.
Лечение
Программа лечения, назначаемая врачами «СМ-Клиника», подбирается в зависимости от формы проявления сывороточной болезни. Выделяются лёгкая, средняя и тяжёлая формы заболевания.
При лёгкой форме пациенту показаны:
- витаминный комплекс с кальцием;
- комплекс с витамином C (аскорутин);
- лекарства от аллергии;
- для борьбы с зудом прописывают тёплые ванны и обтирания 5% ментоловым спиртом либо разведённым 9% уксусом.
При средней и тяжёлой формах:
- лечение противотромбозными средствами (антикоагулянтами) в стационаре;
- прописывают препараты для снятия тяжёлых симптомов: противовоспалительные нестероидные препараты (от боли в суставах), кортикостероидные препараты (при поражениях сердца), мочегонные средства (от отёков) и пр.
Профилактика
После выявления сывороточной болезни необходимо минимизировать любые контакты больного с аллергеном. В первую очередь подбирают другие сыворотки.
Людям, перенёсшим сывороточную болезнь, не рекомендуется контактировать с животными (в том числе есть их мясо и пить молоко), чей белок вызвал заболевание.
Лечение больных, которое проводят врачи «СМ-Клиника», полностью соответствует современным стандартам медицины. Опытные специалисты поставят верный диагноз и назначат оптимальную программу лечения. Записаться на приём можно по телефону или на сайте нашей клиники.
Сывороточная болезнь: причины развития и симптомы – Medaboutme.ru
Сывороточная болезнь представляет собой достаточно опасное патологическое состояние, суть которого заключается в развитии системной аллергической реакции.
Такая аллергическая реакция формируется в результате повышенной чувствительности организма на поступающие в него чужеродные белки. Данные белки входят в состав сывороток и вакцин.
Помимо этого, иногда такое заболевание может стать результатом переливания компонентов крови или введения определенных видов лекарственных препаратов.
Впервые сывороточная болезнь была описана еще в тысяча девятьсот втором году австрийским иммунологом Пирке.
Среди всех аллергических реакций, развивающихся в ответ на введение лекарственных препаратов, на долю этой патологии приходится не более двух процентов.
Ранее при постановке сывороток практически в тридцати процентах случаев развивалась аллергия. Однако в последние годы за счет улучшения качества данных препаратов этот показатель снизился до одного процента.
В основе развития сывороточной болезни лежит сложный комплекс иммунологических реакций. При данном заболевании в патологический процесс вовлекаются практически все внутренние органы. Наиболее сильно при этом страдают почки.
Опасность такой патологии заключается в том, что она может стать причиной анафилактического шока, который в свою очередь при неоказании своевременной медицинской помощи приводит к летальному исходу.
Помимо этого, данное состояние нередко осложняется почечной недостаточностью, воспалением вещества и оболочек головного мозга, а также поражением сердца.
Как мы уже сказали, основным провоцирующим фактором для развития сывороточной болезни является чужеродный белок, на который имеется повышенная чувствительность. При этом иногда клиническая картина может развиваться как при первичном его введении, так и при повторном.
Наиболее часто аллергическая реакция бывает вызвана гетерогенными сыворотками и вакцинами. Под термином «гетерогенные» понимается, что препарат был изготовлен из крови иммунизированных животных. Однако иногда свою роль могут сыграть и гомогенные средства.
Если подвести итог, то можно сказать о том, что данный патологический процесс в ряде случаев формируется в ответ на введение сывороток против столбняка, дифтерии и так далее.
Гораздо реже такая аллергия бывает вызвана определенными видами лекарственных препаратов. Данное заболевание может быть связано с антибиотиками, сульфаниламидами, нестероидными противовоспалительными средствами, цитостатиками и многими другими препаратами.
Одним из основных предрасполагающих факторов для развития этого заболевания являются другие имеющиеся проблемы аллергической природы. Наследственная предрасположенность и иммунодефицитные состояния также значительно повышают риск возникновения данной патологии.
В зависимости от тяжести сывороточной болезни принято выделять три ее степени тяжести. Наиболее часто встречается легкая степень. Общее состояние больного человека страдает крайне умеренно, присутствуют локализованные высыпания.
Среднетяжелая степень сопровождается более выраженным нарушением самочувствия. Сыпь также имеет более распространенный характер. При тяжелой степени развивается клиническая картина, указывающая на поражение внутренних органов.
Болезнь сывороточная
Главная Медицинская энциклопедия Справочник по болезням Б !
Сывороточная болезнь — аллергическая реакция на гетероло-гичные сыворотки или ЛС, характеризующаяся лихорадкой, артралгиями, высыпаниями на коже и лимфаденопатией, проявляющаяся через 5-12 сут после применения аллергена.
Частота. При применении гетерологичных сывороток — 2-5% случаев.
Этиология
Факторы риска
Патогенез
Клиническая картина развивается на 5-12 сут (иногда позже) после введения гетерологичной сыворотки или другого аллергена
Степени тяжести
Диагностика
Дифференциальный диагноз
Лечение
Профилактика
Осложнения
| Версия для печати | Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению.Необходима консультация врача. |
Сывороточная болезнь
Сывороточная
болезнь – аллергическое заболевание,
вызываемое введением гетерологических
или гомологических сывороток или
препаратов из них, представляющих собой
белковые препараты и характеризующееся
преимущественно воспалительными
повреждениями сосудов и соединительной
ткани.
Этиология и
патогенез.
Гетерологическими препаратами являются
антитоксические сыворотки (против
столбняка, стафилококковой инфекции,
яда змей), антилимфоцитарные сыворотки.
Эти сыворотки готовят из крови
гипериммунизированных лошадей, а белки
сывороток являются антигенами, способными
вызвать развитие сывороточной болезни.
Гомологичные белковые препараты (плазма
крови или ее фракция – сывороточный
альбумин, нормальный или специфический
гамма-глобулин) приводит к развитию
сывороточной болезни за счет агрегации
молекул белка.
Симптомы сывороточной
болезни могут развиваться и при введении
вакцин, анатоксинов (стафилококковый,
дифтерийный), некоторых лекарственных
препаратов, содержащих белок животного
происхождения (инсулин, АКТГ, экстракты
печени).
На введение
сыворотки, содержащий чужеродный белок,
идет образование антител, участвующих
в образовании иммунных комплексов.
Через 3 – 7 сут после появления антител иммунные комплексы удаляются, антиген
элиминируется из организма и больной
выздоравливает. В крови продолжают
циркулировать свободные антитела,
которые сами по себе не оказывают
повреждающего действия.
Сывороточная
болезнь развивается при повторных
введениях сыворотки или гамма-глобулина,
что сопровождается активацией системы
комплемента, высвобождением медиаторов
воспаления: гистамина, серотонина,
лейкотриенов, приводящих к повышению
проницаемости сосудов, отложению на
базальной мембране сосудов иммунных
комплексов и развитию классической
картины системных васкулитов.
Клиническая
картина. При
первичном введении сыворотки
несенсибилизированному лицу развитию
острой реакции предшествует инкубационный
период продолжительностью 7 – 10 сут от
момента инъекции.
В продромальном
периоде наблюдается гиперемия и
гиперестезия кожных покровов, увеличение
регионарных лимфоузлов, высыпания
вокруг места инъекции. Острый период
заболевания начинается с повышения
температуры тела от субфебрильных цифр
до 39 – 40º С.
Больные отмечают полиартралгию,
скованность суставов.
В дальнейшем
появляется сыпь, чаще уртикарная,
зудящая, реже эритематозного (коре- или
скарлатиноподобная), папулезного,
гемморрагического характера. При
появлении сыпи температура снижается.
Сыпь возникает чаще всего в месте
введения сыворотки, распространяясь
затем по всему телу.
Одновременно с
возникновением сыпи усиливаются
суставные проявления: болезненность,
скованность движений, появляется
припухлость суставов: коленных, локтевых,
голеностопных, лучезапястных. Развивается
полиаденит; лимфатические узлы
увеличиваются незначительно, не спаяны
с кожей и между собой, мягкой консистенции,
слабо болезненные при пальпации.
Причины
этого – антителообразование. Также
характерно увеличение селезенки.
-
При тяжелом течении
заболевания возможно развитие
анафилактического шока. -
Частым проявлением
сывороточной болезни является развитие
миокардита, очагового или диффузного
гломерулонефрита, гепатита. -
В крови в продромальном
периоде появляется небольшой лейкоцитоз,
низкая СОЭ, на высоте заболевания –
лейкопения с относительным лимфоцитозом,
незначительное увеличение СОЭ.
Острый период
длится 5 – 7 сут. При тяжелом течении
заболевания процесс длиться до 2 – 3
нед. Рецидивирующее течение заболевания
обусловлено непрекращающимся введением
аллергена или включением аутоаллергических
процессов. Осложнениями сывороточной
болезни являются полиневриты, диффузное
поражение соединительной ткани, гепатиты,
некроз кожи и подкожной клетчатки в
месте введения препарата.
Диагноз и
дифференциальный диагноз.
Характерный анамнез, жалобы (кожный
зуд, озноб, перемежающиеся боли в
суставах), объективная картина (кожная
сыпь в месте инъекции, припухание
лимфатических узлов, повышение температуры
тела, гипотензия, тахикардия, лейкопения
с относительным лимфоцитозом) позволяют
поставить диагноз сывороточная болезнь.
В пользу сывороточной
болезни в отличие от инфекционных
заболеваний (корь, краснуха, скарлатина,
инфекционный мононуклеоз) свидетельствует
анамнез, зудящий характер сыпи.
При острой
аллергической реакции медикаментозного
типа в процесс редко вовлекаются суставы
и лимфатические узлы.
Суставную форму
сывороточной болезни приходится
дифференцировать от острого суставного
ревматизма или острых артритов. В пользу
последних говорят отсутствие характерного
для сывороточной болезни анамнеза,
соответствующая картина крови (высокий
лейкоцитоз, высокая СОЭ) и специфические
иммунологические реакции.
При дифференциальной
диагностике сепсиса и сывороточной
болезни на стерильность значение имеет
стерильность крови.
Лечение.
При развитии анафилактического шока –
купирование реакции проводится как при
анафилактическом шоке любой этиологии.
При средней и
тяжелой форме заболевания проводят
патогенетическое лечение антикоагулянтами.
При выраженных суставных проявлениях
назначают противовоспалительные
препараты (вольтарен, ацетилсалициловую
кислоту), отеках — мочегонные препараты.
При развитии миокардита и полиневрита
применяют кортикостероиды.
Факторы риска, иммунологические механизмы и биологические маркеры тяжелого течения COVID-19 (обзор исследований)
Новая коронавирусная инфекция COVID-19 (от англ. COrona VIrus Disease 2019) — новая зооантропонозная респираторная инфекция, вызываемая вирусом SARS-CoV-2. Вирус был впервые выявлен во время эпидемической вспышки заболевания, начало которой отмечено 11 декабря 2019 г.
в городе Ухань (провинция Хубэй, Китай), и в течение года распространился по всему миру [1–3].
Исследования SARS-CoV-2 и COVID-19, проведенные в разных странах мира, позволили установить наиболее уязвимые для этой инфекции группы населения, изучить течение инфекции и разработать методы лечения и профилактики.
В данной работе проведен анализ факторов риска, иммунологических механизмов и биологических маркеров тяжелого течения COVID-19.
Изучение эпидемиологии и факторов риска COVID-19 в России и мире проведено на основании оперативных статистических данных официальных источников информации (Роспотребнадзор, WHO, US CDC, China NHC, ECDC, DXY) о распространении инфекции и данных научных публикаций из разных стран [1–6].
При изучении факторов риска тяжелого течения COVID-19, вызванной вирусом SARS-CoV-2 (вирус идентифицирован — код U07.1 по МКБ-10), анализировались следующие показатели:
- показатель летальности (Death rate) — число смертей / количество заражений — вероятность смерти при заражении вирусом (%) (1);
- коэффициент смертности (Mortality) — количество смертей / количество случаев — вероятность смерти при заражении вирусом (%) (2);
- коэффициент смертности при наличии хронических болезней у заболевших, которые предшествовали смерти (коморбидности) (Death Rate Z) — число смертей / количество случаев — вероятность смерти при заражении вирусом (%) (3); при сравнении показателей определяли отношение шансов (odds ratio, OR) и 95% доверительный интервал (confidants interval, CI).
Вирус SARS-CoV-2 — РНК-содержащий вирус с оболочкой семейства Coronaviridae, группа 2b Betacoronavirus, подрод Sarbecovirus — имеет по меньшей мере 70% сходства в генетической последовательности с SARS-CoV, его размер составляет ~100 нм [3].
До настоящего времени мир столкнулся с двумя вспышками заболеваний, вызванных мутировавшими коронавирусамии (CoV): тяжелый острый респираторный синдром (Severe acute respiratory syndrome, SARS) в 2002–2003 гг. и ближневосточный респираторный синдром (Middle East respiratory syndrome, MERS) в 2009–2010 гг.
Вирус SARS-CoV-2 отличается от SARS-CoV-1 и MERS участком генома, который кодирует поверхностный гликопротеин — белок с углеводными частями (S-протеин), с помощью которого вирус прикрепляется к рецептору на поверхности клетки.
Предварительное исследование предполагает существование двух штаммов вируса, обозначаемых как L и S; при этом L, вероятно, является изначальным вариантом вируса, который распространялся в Ухане, он более агрессивен и встречается реже. Вирус SARS-CoV-2 постоянно изменяется.
В Южной Африке впервые был обнаружен штамм вируса 501Y.V2, обладающий большой контагиозностью, который затем был зарегистрирован в Англии и еще 41 стране.
Жизнеспособность SARS-CoV-2 на объектах окружающей среды сохраняется до 3 сут. Коэффициент передачи, т. е. среднее число людей, которые обязательно заразятся от одного инфицированного человека в популяции,никогда раньше не сталкивавшейся с той или иной болезнью, составляет 1,5–2,5. Путями передачи SARS-CoV-2 являются воздушно-капельный, контактный и, возможно, фекально-оральный.
Заболевание COVID-19 вызывается новым вирусом, поэтому к инфекции восприимчивы люди всех возрастных категорий. Проведенный Китайским центром по контролю и профилактике заболеваний анализ показал, что среди 72 314 заболевших 87% были в возрасте от 30 до 79 лет, дети 9 лет и младше — 1%, дети и подростки в возрасте от 10 до 19 лет — 1%, пожилые люди в возрасте от 80 лет — 3% [6].
Случаи заболевания детей чаще отмечались в семье или в результате контакта с инфицированным человеком. Количество заболевших мужчин и женщин составило 51,0% и 49,0% соответственно. Частота заболевания среди контактных лиц достигала 1–4,8%. Заразившиеся медицинские работники составили 4% от общего числа заболевших.
Средний инкубационный период, после которого развивалась клиническая картина острой респираторной инфекции (ОРИ) разной степени тяжести, составлял 6,4 сут (1–10 сут). Средний показатель летальности при COVID-19 в начале пандемии достигал 3,4% (для сравнения: при MERS — 34,4%, при SARS — 9,6%), а затем постепенно снижался до 2,2%.
Тяжелое течение болезни встречалось в 14,0% случаев, и летальность при этом достигала 13,4%. Выздоровление заболевших COVID-19 наступало в течение 2–6 нед.
Диагностика COVID-19 основана на типичной клинической картине ОРИ и лабораторном выявлении РНК вируса на поверхности клеток методом количественной полимеразной цепной реакции (quantitative polymerase-chain-reaction, qPCR) с обратной транскрипцией в режиме реального времени, что позволяет диагностировать заражение человека вирусом SARS-CoV-2. Иммунный ответ на внедрение вируса в клетки человека сопровождается образованием в лимфоцитах крови защитных антител (АT), нейтрализующих вирус, уровень которых постепенно увеличивается в течение болезни и определяется на стадии выздоровления.
Исследователями в Исландии было проведено измерение АТ в образцах сыворотки крови 30 576 человек с использованием 6 анализов, включая 2 пан-иммуноглобулиновых (pan-Ig) анализа [7]. Изучались 2102 образца, отобранных у 1237 человек в течение 4 мес. после постановки диагноза с помощью qPCR.
Результаты показали, что из 1797 человек, выздоровевших после инфекции SARS-CoV-2, 1107 из 1215 обследованных (91,1%) были серопозитивными; титры противовирусных АТ, определяемые двумя pan-Ig анализами, увеличивались в течение 2 мес. после постановки диагноза с помощью qPCR и оставались на плато в течение 4 мес.
исследования. Среди 4222 лиц, помещенных в карантин после контакта с больными SARS-CoV-2, серопозитивными были 2,3%, а среди 23 452 человек, относительно которых не было известно о таком контакте, — 0,3%.
Статистические данные показали, что 0,9% исландцев были инфицированы SARS-CoV-2, а у 0,3% эта инфекция была смертельной. В Исландии у заболевших лиц диагноз был подтвержден с помощью qPCR в 56% случаев заражения инфекцией SARS-CoV-2.
Инфекция не была диагностирована с помощью qPCR (или не получен положительный результат при тестировании) у 44% лиц, инфицированных SARS-CoV-2, в том числе у 14% находившихся на карантине и 30% — вне карантина.
Факторы риска тяжелого течения COVID-19
Исследования, изучающие факторы риска развития COVID-19 в когортах с большой численностью обследованных, единичные [8–11]. Проанализированы данные о первичной медицинской помощи электронной платформы здравоохранения Англии (OpenSAFELY), которая охватывала 40% всех пациентов.
Данные 17 278 392 взрослых лиц сопоставлены с данными 10 926 пациентов, умерших от COVID-19. Установлено, что риск смерти увеличивался с возрастом и был в 1,5 раза выше у лиц мужского пола (OR 1,59; 95% CI 1,53–1,65), афро-американцев (OR 1,48; 95% CI 1,30–1,69) и южно-азиатских народов (OR 1,44; 95% CI 1,32–1,58).
Ряд фоновых заболеваний был связан с увеличением риска летального исхода при COVID-19: ожирение (стандартизованное OR 1,92; 95% CI 1,72–2,13) с индексом массы тела более 40 кг/м2, сахарный диабет (СД) с гликированным гемоглобином на уровне не менее 58 ммоль/моль, бронхиальная астма с использованием системных кортикостероидов и другие хронические болезни органов дыхания, сердца, печени, перенесенный инсульт и другие неврологические болезни, аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, волчанка, псориаз), иммуносупрессивные состояния. Риск заболевания в 2,5 раза более высокий отмечен у людей, которые в последние 5 лет имели гематологические злокачественные новообразования. Наличие в анамнезе диализа или терминальной стадии почечной недостаточности увеличивало риск в 3,5 раза (ОR 3,69; 95% CI 3,09–4,39). Коррекция показателя по демографическим факторам (возраст, пол и этническая принадлежность) показала, что коэффициент риска для курения на данный момент незначительный (ОR 1,07; 95% CI 0,98–1,18). Коэффициент риска при артериальной гипертензии (АГ) с поправкой на возраст, пол, СД и ожирение снизился с ОR 1,09 (95% CI 1,05–1,14) до ОR 0,97 (95% CI 0,92–1,01). Mahil et al. проанализировали данные 374 пациентов с псориазом, зарегистрированных клиницистами в 25 странах, среди которых 71% получали биологическую терапию, 18% — терапию без применения биологических препаратов и 10% не получали никакого системного лечения данного заболевания [9]. Всего 348 (93%) пациентов с COVID-19 полностью выздоровели, 77 (21%) были госпитализированы, а 9 (2%) — умерли. При псориазе тяжелое течение COVID-19 чаще было у пациентов пожилого возраста (OR 1,59; 95% CI 1,19–2,13), мужского пола (OR 2,51; 95% CI 1,23–5,12), небелой этнической принадлежности (OR 3,15; 95% CI 1,24–8,03), с хроническими болезнями легких (OR 3,87; 95% CI 1,52–9,83), получавших небиологическую системную терапию (OR 2,84; 95% CI 1,31–6,18), в отличие от получавших биологическую терапию.
Проведенный Китайским центром по контролю и профилактике заболеваний анализ выживаемости 44 672 пациентов с подтвержденным COVID-19 показал, что мужской пол, пожилой возраст, а также лейкоцитоз и высокий уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ), поражение сердца, гипергликемия и применение высоких доз кортикостероидов имели прямую связь с летальностью при тяжелой форме COVID-19 [10]. При тяжелых случаях заболевания у госпитализированных пациентов чаще, чем при среднетяжелом течении, выявляли артериальную гипертензию (38,7% и 22,2%; р=0,0001), СД (19,3% и 11,1%; р=0,009), ишемическую болезнь сердца (ИБС) (10,4% и 2,2%; р=0,0001), хроническую обструктивную болезнь легких (4,8% и 1,4%; р=0,026).
На основании базы данных 66 больниц Московской области, работающих в системе обязательного медицинского страхования, за период с 1 апреля по 23 июня 2020 г. проведен анализ данных 13 585 человек с диагнозом COVID-19 (женщин — 53,7%, мужчин — 46,3%; средний возраст 56,5±14,9 года; медиана 57 [46; 67] лет) [11].
У всех пациентов вирус был идентифицирован (код U07.1 по МКБ-10) с помощью qPCR на вирус SARS-CoV-2 в материале мазка из носоглотки и ротоглотки.
Признаки вирусной интерстициальной пневмонии были выявлены у 93,8% пациентов, и они получали стандартное лечение согласно Временным методическим рекомендациям Министерства здравоохранения Российской Федерации [12]. Хотя бы одно коморбидное состояние было зафиксировано у 1518 (11,2%) больных, наиболее часто — АГ, ИБС и СД.
У 71 пациентки COVID-19 развился во время беременности. Выписаны из стационара в состоянии излечения, улучшения или стабилизации 10 761 (79,2%) пациентка, 1246 (9,2%) — умерли, 1578 (11,6%) — оставались на лечении или были переведены в другие лечебные учреждения для долечивания.
Сравнительный анализ данных 12 007 человек (10 761 человек с благоприятным и 1246 — с неблагоприятным исходами COVID-19) выявил, что в отсутствие коморбидных состояний частота летального исхода составила 9,4%, при одном коморбидном состоянии — 13,9% (p
Колоректальный рак: этиология, патогенез, терапия
Злокачественные опухоли толстой кишки занимают третье место по распространенности среди онкологических заболеваний взрослого населения планеты, а в структуре онкологической смертности колоректальный рак (КРР) вышел на второе место. Своевременная диагностика ранних форм КРР является приоритетным направлением в современной онкологии.
Определение и классификация
Злокачественные опухоли толстой кишки – новообразования, субстратом которых являются эпителиальные клетки органа.
Во многом особенности клинического течения заболевания, характер метастазирования, выбор диагностических мероприятий и врачебной тактики зависят от локализации первичного очага (нередко их бывает несколько).
В большинстве случаев опухоль развивается в одной или сразу нескольких анатомических областях:
- правых отделах ободочной кишки (слепая, восходящая и поперечная ободочная кишка, печеночный изгиб);
- левых отделах ободочной кишки (сигмовидная, нисходящая ободочная кишка, селезеночный изгиб);
- прямая кишка (нижне-, средне-, верхнеампулярный отделы) [2-пункт 2.1.4, 6-пункт 1.1].
По гистологическому строению КРР в 90% случаев относится к аденокарциноме различной степени злокачественности [6-стр 9]. Высокодифференцируемые варианты (G1) отличаются благоприятным течением и прогнозом, в то время как недифференцируемые опухоли быстро прогрессируют и приводят к осложнениям.
Этиология и патогенез
В большинстве случаев КРР развивается на фоне уже имеющихся патологических изменений в слизистой оболочке органа. Особенно высок риск появления злокачественных клеток в этой области у лиц, страдающих аденоматозом толстой кишки, Mut-YH-ассоциированным полипозом, синдромом Линча и хроническими заболеваниями кишечника (болезнь Крона, язвенный колит и др.) [1-пункт 1.2, 6-пункт 1.2].
Традиционно выделяют немодифицируемые и модифицируемые факторы риска развития КРР.
К немодифицируемым факторам риска относят пол (вероятность развития КРР выше у мужчин), возраст, этническую принадлежность, наследственные предпосылки и высокий рост (у больных с акромегалией риск развития злокачественной опухоли в толстой кишке в 2.5 раза выше, чем в общей популяции).
Немаловажную роль в определении риска развития КРР играет географическая зона, в которой проживает человек, и его социально-экономический статус: в развитых странах (США, Канада и Япония) КРР встречается чаще, чем в экономически менее развитых государствах.
Среди модифицируемых факторов риска развития КРР выделяют:
- неправильное питание, с избыточным потреблением красного мяса, животных жиров, сахара и недостаточным поступлением микро- и макроэлементов (селен и кальций) и витаминов (напр., витамины группы В, витамин D3);
- низкое потребление пищевых волокон;
- дисбактериоз, нарушение микрофлоры кишечника;
- избыточная масса тела;
- малоподвижный образ жизни;
- сахарный диабет;
- курение и злоупотребление алкоголем;
- нестабильный стул (диарея, запоры).
Дополнительно, развитию КРР способствуют холецистэктомия (удаление желчного пузыря), лучевая терапия в области таза и длительное систематическое воздействие канцерогенов (токсичные химические соединения, инфекционные агенты, фармацевтические средства и др.). Нередко “пусковым механизмом” в развитии новообразований становятся стресс или тяжелая болезнь и развивающийся на их фоне иммунодефицит [2,3,6].
Симптомы и стадии развития колоректального рака
Клиническая картина КРР определяется локализацией опухоли и типом ее роста (в просвет кишки, вдоль стенки органа). При поражении правых отделов толстой кишки превалирующими проявлениями болезни являются:
- астенический синдром (слабость, общее недомогание, потеря массы тела, анемия и др.);
- систематическое беспричинное повышение температуры тела, чаще до субфебрильных значений;
- ощущение новообразования и/или наличие определяемой при пальпации опухоли в правой половине живота.
Такие образования, как правило, характеризуются медленным ростом и длительно “не заявляют о себе”. Кишечная непроходимость при поражении правых отделов толстой кишки развивается редко и лишь в терминальной стадии заболевания, когда опухоль достигает больших размеров.
Для рака левой половины ободочной кишки типичной считается другая триада симптомов:
- нарушение работы кишечника, диспепсические явления (запоры или диарея, дискомфорт и боли в животе, тенезмы и др.);
- выделения из заднего прохода различного характера (слизистые, гнойные, кровянистые);
- хроническая или острая кишечная непроходимость.
Нередко пациент узнает о своем диагнозе только при экстренной госпитализации в хирургическое отделение. При острой кишечной непроходимости у больного появляются интенсивные схваткообразные боли в животе, повторяющиеся каждые 10-15 минут.
Для рака прямой кишки и анального канала характерна яркая клиническая картина. Наиболее частым проявлением болезни являются патологические выделения из заднего прохода. У 75-90% больных отмечается наличие крови в кале. Часто акт дефекации сопровождается болезненными ощущениями. В запущенных случаях боль в прямой кишке приобретает постоянный характер.
Другими типичными симптомами при поражении дистальных отделов кишечника являются: ощущение неполного опорожнения, тенезмы (ложные позывы) до 15-20 раз в сутки, запоры, диарея или их чередование.
На прогрессирующих стадиях заболевания развивается астенический сидром: отмечается резкое похудение, раздражительность, изменение цвета кожи.
Из-за интоксикации и анемии в результате хронического кишечного кровотечения больной постоянно чувствует общее недомогание и слабость.
Нередко опухоль метастазирует в соседние органы (мочевой пузырь, матку и т.д.) и анатомические структуры (нервы, кровеносные и лимфатические сосуды). В запущенных случаях могут образовываться свищи и развиваться перитонит [7-стр.3-4].
Диагностика
Отказ пациента или наличие противопоказаний к проведению эндоскопического обследования с прицельной биопсией являются одними из главных препятствий к своевременной диагностике КРР. В некоторых случаях однократное проведение колоноскопии не позволяет получить достоверную морфологическую оценку, поэтому больному назначается повторное обследование.
К стандартам диагностики КРР относятся:
- врачебный опрос, сбор анамнеза, осмотр пациента, в том числе ректальное пальцевое исследование;
- лабораторные тесты (общий и биохимический анализы крови, анализ кала на скрытую кровь, коагулограмма, оценка опухолевых маркеров, напр., ракового антигена СА19-9 и ракового эмбрионального антигена);
- эндоскопическое исследование (согласно клиническим рекомендациям, самым точным методом обследования считается тотальная колоноскопия с забором материала с 3-5 разных участков; при невозможности выполнения показаны рентгенологическое исследование кишечника (ирригоскопия) или КТ-колонография);
- КТ-колонография или рентгенография кишечника;
- генетическое тестирование (определение мутаций в некоторых генах);
- поиск отдаленных очагов болезни (КТ легких, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, УЗИ лимфатических узлов, остеосцинтиграфия, МРТ органов малого таза с контрастом и др.).
Диагностика новообразований прямой кишки, как правило, не составляет труда. Пальцевое исследование и ректоскопия с биопсией практически в 100% случаев позволяют точно установить диагноз [1,6-ункт 2].
Лечение
Выбор лечебной тактики определяет врачебная комиссия, которую составляют хирурги-онкологи, химиотерапевты и радиологи. Приоритетным способом лечения КРР является операция. Хирургическое лечение может носить радикальный или паллиативный характер. В последнем случае, оперативное вмешательство позволяет снизить риск развития осложнений и/или улучшить самочувствие пациента.
При 0-I стадиях возможно только проведение органосохранных операций. При прогрессировании патологии хирургическое вмешательство дополняют назначением лекарственной (таргетные и химиопрепараты) и/или лучевой терапии. Радикальное лечение часто выполняется в два этапа: удаление новообразования и выведение колостомы, затем – восстановление целостности кишечной трубки [1,6-пункт 3].
Прогноз и профилактика
Здоровый образ жизни и диета, богатая пищевыми волокнами, составляют основу профилактики КРР.
Лица, входящие в группу риска (семейный аденоматоз толстой кишки, полипоз кишечника, хронические воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта), должны регулярно посещать доктора и проходить контрольные обследования.
Для снижения риска рецидива (развивается у 15-20% больных) пациентам, прошедшим лечение, рекомендуется динамическое наблюдение.
Раннее выявление и проведение радикального лечения КРР – ключевые факторы благоприятного прогноза: пятилетняя выживаемость больных при своевременном назначении терапии достигает 80%. При III-IV стадиях развития злокачественного процесса у пациентов развиваются серьезные осложнения, ухудшается самочувствие и снижается качество жизни [5].
Список литературы
- Клинические рекомендации Минздрава России: Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела, 2018 год
- Лебедева Л.Н. и др. Эпидемиология рака ободочной кишки (обзор литературы, 2016; стр.1-40
- Прудникова Я.И. и др. Колоректальный рак: факторы риска и протекции // «Эксперементальная и клиническая гастроэнетрология», 2017; 145(9), стр.1-10
- Сидорова А.Н. и др. Современная тактика в диагностике и лечении раннего рака толстой кишки (обзор литературы) // Ученые записки СПбМГУ им. академика И.П. Павлова, 2020; стр. 1-10
- Денисенко В.Л., Гаин Ю.М. Осложнения колоректального рака: проблемы и перспективы // Новости хирургии, 2011; 19/(1), стр.1-9
- Клинические рекомендации Минздрава России: Рак прямой кишки, 2020 год
- Кляритская И.Л., Курченко М.Г. Колоректальный рак // Крымский терапевтический журнал, 2005; 2, стр. 15-20
Эмилия Киселева