Стимуляция овуляции — методика воздействия на работу яичников, которая проводится в рамках программ экстракорпорального оплодотворения или ситуациях, когда собственная овуляция отсутствует.
Процедура позволяет устранить одну из частых причин женского бесплодия – неспособность яичников формировать зрелую яйцеклетку и, таким образом, максимально повысить шанс на наступление беременности.
- Суть стимуляции заключается в назначении гормональных препаратов, которые повышают уровень необходимых для овуляции гормонов и, тем самым, обеспечивают в яичниках рост фолликулов до состояния зрелых, преовуляторных.
- Препараты вводятся строго по схеме, составленной врачом-репродуктологом с учетом возраста, состояния здоровья и репродуктивной системы женщины.
- Процедура позволяет получить больше готовых к оплодотворению яйцеклеток и успешно применяется как в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).
Стимуляция овуляции и беременность
Полное или частичное отсутствие естественной овуляции – это одна из частых причин женского бесплодия. В этом случае дополнительный толчок с помощью гормональных препаратов позволяет добиться беременности естественным путем без применения ЭКО и других репродуктивных технологий.
Стимуляция овуляции для зачатия проводится при условии полной проходимости маточных труб и хороших показателей спермы у партнера. Первые попытки проводятся с использованием таблетированных препаратов.
По мере созревания и выхода яйцеклетки врач сообщает пациентке наиболее благоприятные для зачатия дни.
Протокол обеспечивает созревание и выход одной, редко двух яйцеклеток, как это происходит при естественном цикле.
Если в течение 6 месяцев попыток беременность не наступает, репродуктологи назначают инъекционные средства. Их использование значительно повышает вероятность беременности вообще и многоплодной беременности, в частности, поскольку нередко способствует росту нескольких половых клеток.
Если нет иных препятствий для наступления беременности, врачи рекомендуют использовать именно стимуляцию овуляции, поскольку цена процедуры существенно ниже стоимости других репродуктивных технологий.
Эко и стимуляция яичников
Стимуляция овуляции обязательна при любом протоколе ЭКО. В отличие от процедуры при планировании естественной беременности, здесь требуется подготовить сразу несколько фолликулов. Это состояние называется суперовуляцией и требует значительной гормональной нагрузки.
Использование гормонов в процессе подготовки ЭКО является необходимым, поскольку получение единственной яйцеклетки невыгодно и требует повторения неприятных процедур по пункции ооцитов. Половая клетка может:
- оказаться незрелой или неполноценной;
- иметь в своем составе дефектный генетический материал;
- погибнуть в процессе забора или хранения;
- не оплодотвориться.
Чем больше фолликулов созреет за один цикл, тем больше качественных эмбрионов можно будет получить за один протокол. В дальнейшем они могут использоваться для повторных циклов ЭКО.
Протокол стимуляции подбирается в индивидуальном порядке после обследования пациентки. Выбор зависит от возраста, веса, гинекологического анамнеза, общих заболеваний и т.п.
Показания к стимуляции
Стимуляция овуляции показана при бесплодии, вызванном различными факторами, такими как:
- эндокринные нарушения (гипоталомо-гипофизарная дисфункция);
- отсутствие обеих маточных труб вследствие двусторонней тубэктомии;
- нарушения мужской фертильности (оплодотворяющей способности спермы);
- заболевания мочеполовой женской сферы, вызванные эндометриозом и эндометритом и пр.
Кроме того, стимуляцию овуляции как способ лечения используют при отсутствии эффекта от других методов терапии и при бесплодии неясного генеза, когда не удается выявить причины невозможности естественного зачатия.
Стимуляцию не проводят при тяжелых формах психосоматических и эндокринных заболеваний, новообразованиях злокачественного характера и серьезных психических нарушениях.
| Персонифицированный подход к разработке схем протоколов стимуляции |
| Комплексное экспертное лечение, высокий уровень специалистов |
| Минимальный риск гиперстимуляции яичников |
| Высокий сервис и комфортное обслуживание пациентов |
Методика стимуляции овуляции в каждом конкретном случае зависит от выбранного протокола ЭКО. Протокол ЭКО — это индивидуальная схема введения лекарственных средств в организм женщины, которые стимулируют созревание яйцеклеток. Мы практикуем следующие протоколы ЭКО:
Результативность процедуры
|
Независимо от назначаемой схемы введения препаратов подготовка к стимуляции должна включать все стандартные анализы и обследования, установленные для программ ВРТ Приказом Министерства здравоохранения РФ от 30.08.2012 г. № 107н. Обследование должны пройти оба партнера. Стандартная подготовка предполагает:
В зависимости от ситуации и состояния здоровья пациентки в схему протокола стимуляции могу включаться разные препараты, такие как:
|
Гормоны, применяемые для стимуляции овуляции, значительно меняют работу организма, вот почему врачи уделяют особое внимание состоянию здоровья женщины. Стимуляция овуляции противопоказана при наличии следующих проблем:
- нарушена или не исследована проходимость маточных труб (если планируется стимулировать яичники для наступления беременности естественным путем);
- при истощении фолликулярного резерва (определяется по уровню фолликулостимулирующего гормона);
- срок лечения бесплодия составляет 2 года и более;
- имеются заболевания внутренних органов или психические отклонения, являющиеся противопоказанием для беременности;
- выявлены опухоли матки или яичников;
- яичники увеличены или содержат в своей структуре кисты;
- имеются признаки воспаления (вне зависимости от его локализации);
- женщина страдает от маточных кровотечений неясного происхождения;
- значительно нарушено функционирование печени или почек;
- имеются нарушения работы желез внутренней секреции, не поддающиеся коррекции;
- женщина не переносит какой-либо компонент препарата;
- женщине 40 лет или больше.
Важно, чтобы пациентка имела возможность регулярно приходить в клинику для ультразвукового контроля созревания фолликулов и не пропускала назначенные приемы. 
Врачебный стаж 32 года Калинина Наталья
Анатольевна
Врач-репродуктолог, врач высшей категории, врач акушер-гинеколог, д.м.н.,
заведующая отделения ВРТ
Врачебный стаж 30 лет Мавроматис Эллада
Павловна
Врач акушер-гинеколог I категории
Врачебный стаж 14 лет Матвеева Екатерина
Александровна
Врач акушер-гинеколог
Врачебный стаж 22 года Меленчук Дарья
Григорьевна
Врач акушер-гинеколог высшей категории, главный врач Центра репродуктивного здоровья «СМ-Клиника»
Врачебный стаж 13 лет
Врач акушер-гинеколог, УЗ-диагност, высшая категория
Врачебный стаж 24 года Петухова Наталья
Леонидовна
Врач акушер-гинеколог, репродуктолог
Все врачи
В нашем Центре оказывается полный спектр услуг по диагностике и лечению мужского и женского бесплодия, в том числе с использованием вспомогательных репродуктивных технологий
Лучше всего успешную работу нашего Центра репродуктивного здоровья подтвердят эти цифры
до 99,9%
снижаем риск рождения детей с хромосомными аномалиями
47%
результативность ЭКО в нашей клинике
47%
пациентов приходят к нам по рекомендации друзей
Мы осуществляем деятельность на основании медицинской лицензии № ЛО-77-01-019244 от 16.12.2019. В соответствии с рекомендациями Минздрава
Стимуляция яичников для планирования беременности
В жизни каждой женщины наступает момент, когда у неё появляется желание стать мамой. К кому-то это ощущение приходит в совсем юном возрасте, а к кому-то – после 40 лет. Итак, решение принято, контрацептивы отложены в ящик, и воодушевленные будущие родители начинают жить открытой половой жизнью.
Но бывает и так, что проходят месяцы или даже годы, а заветные 2 полоски все никак не появляются. Одна из самых часто встречаемых причин женского бесплодия – проблемы с овуляцией.
К счастью, современная медицина научилась эффективно решать эту задачу при помощи стимуляции яичников, после которой многие женщины познают радость материнства.
Зачем нужна стимуляция овуляции?
Овуляция в норме должна происходить ежемесячно при отсутствии беременности. Этот процесс представляет собой выход зрелой яйцеклетки из разорвавшегося фолликула.
Овуляцию обычно ожидают в середине цикла (то есть, если у женщины менструальный цикл составляет 40 дней, овуляция будет на 15-16 день), однако наступить она может гораздо раньше либо позже.
День выхода яйцеклетки идеален для того, чтобы забеременеть.
Чтобы репродуктивная система женщины работала «как часы», её организм должен быть полностью здоров. Поломка, которая может привести к нарушению овуляции, может произойти на уровне:
- коры головного мозга, отвечающей за все процессы, происходящие в женском организме;
- гипоталамуса, ответственного за цикличность менструаций;
- гипофиза. Этот уровень особенно важен, так как именно гипофиз в большом количестве вырабатывает фолликулостимулирующий (ФСГ) и лютеинизирующий (ЛГ) гормоны, играющие немалую роль в созревании фолликулов;
- яичников. Половые железы вырабатывают эстроген и прогестерон, благодаря которым и происходит овуляция.
Уже не помню, когда была в последний разКаждые 2-3 месяца или чаще
По причине сбоя в каком-либо из вышеперечисленных органов, половые железы попросту не могут сформировать зрелую яйцеклетку.
Стимуляцию овуляции делают, только если зачатие не наступило при регулярном половом акте в течение 6-8 месяцев.
Для того, чтобы подтолкнуть яичники к формированию фолликулов с последующим выходом из него яйцеклетки, пригодной для зачатия, применяются лекарственные вещества, призванные урегулировать необходимые для этого гормоны.
Стимуляцию овуляции проводят, только если для этого есть прямые показания:
- Ановуляторное бесплодие, которое может быть вызвано поликистозом яичников, неизлечимой гормональной дисфункцией, не поддающейся иным способам лечения, крайним истощением либо ожирением.
- При подготовке женщины к ЭКО – искусственному экстракорпоральному оплодотворению.
- При бесплодии с невыясненной причиной.
Бывает и так, что невозможность забеременеть связана не только с отсутствием овуляции, но одновременно и с другими патологическими состояниями: непроходимостью маточных труб, эндометриозом, патологиями матки, иммунологической несовместимостью партнеров и т. д. В этом случае, стимулировать работу половых желез нежелательно до их устранения.
У меня уже 2 года нет месячных. Но я очень хочу забеременеть и родить малыша. Как мне простимулировать яичники?Прежде, чем думать о стимуляции яичников, необходимо выяснить, почему нет менструаций.
В этом вам поможет обследование у врача гинеколога. Начните с УЗИ, и с полученными результатами обратитесь к врачу.
Он поможет вам восстановить нормальный цикл при помощи правильно подобранных препаратов.
Подготовка к стимуляции
Прежде чем назначить женщине стимуляцию, репродуктолог обязан внимательно изучить её общее состояние и репродуктивное здоровье. Обязательные исследования для планирования беременности включают в себя:
- общий и биохимический анализы крови;
- исследование крови на TORCH-инфекции;
- УЗИ молочных желез;
- проведение нескольких УЗИ в разные периоды менструального цикла;
- изучение проходимости маточных труб. Для этого делают УЗИ, сальпингографию (рентген-исследование с использованием контрастного вещества, безвредного для организма), либо лапароскопию (диагностическую операцию, при которой через небольшие разрезы на передней брюшной полости вводятся специальные инструменты, оснащённые камерой, и врач видит состояние маточных труб на мониторе);
- анализы крови на гормоны в разные периоды МЦ;
- исследование крови на уровень АМГ (низкий АМГ может послужить плохому ответу яичников на проведенные манипуляции) и гормон пролактин;
- электрокардиограмму;
- анализ крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С;
- гистероскопическое исследование эндометрия (через влагалище в полость матки вводят гистероскоп, позволяющий исключить эндометриоз и другие патологические процессы в полости матки и её слизистых оболочках);
- исследование мазков из влагалища.
После того, как пациентка прошла все необходимые обследования, и врач подтвердил отсутствии других заболеваний, препятствующих зачатию малыша, ей проводят оценку овариального резерва. Для этого, пациентка сдает кровь натощак после гормональной нагрузки. Основываясь на результатах, репродуктолог сможет сделать вывод о целесообразности выбранного метода.
Противопоказания к процедуре
Стимуляцию овуляции нельзя делать, если имеются:
- непроходимость одной (относительное противопоказание) или обеих (абсолютное) маточных труб;
- тяжелые хронические заболевания;
- возрастные ограничения. Хотя в нашей стране нет четкого предписания насчет возраста, репродуктологи не рекомендуют делать процедуру после 45 лет (в иных странах – после 40 лет);
- онкологический процесс в организме;
- хромосомные и генные аномалии;
- хронические либо острые воспалительные процессы в органах малого таза;
- ИППП;
- отек яичников, вызванный синдромом гиперстимуляции.
Часть этих ограничений, такие как воспаление или трубная непроходимость, можно исправить, а вот если зарегистрированы серьезные заболевания – женщине придётся забыть о таком методе, как стимуляция, навсегда.
Стимуляция овуляции при помощи медикаментов
Все лекарства назначаются только опытным врачом репродуктологом в индивидуальном порядке, но призвание у них одно – помочь фолликулу созреть и разорваться, выпустив яйцеклетку. Нередко врач комбинирует медикаменты, стремясь улучшить результат. Всего существует 4 вида лекарств, применяемых для стимуляции овуляции:
- Содержащие в себе только ФСГ (Пурегон, Гонал).
- Необходимые для нормализации уровня ФСГ и подавления эстрогенов (Клостилбегит, Серофен, Дюфастон, Кломид).
- Призванные мягко простимулировать выход яйцеклетки из разорвавшегося фолликула в нужное время (Овитрель, Хорагон, Профаза, Прегнил).
- На основе хорионического гонадотропина. Они содержат в себе одинаковое количество ФСГ и ЛГ (Менопур, Пергонал, Меноган).
Достаточно частое явление – повышенный пролактин, который мешает зачатию малыша. В этом случае, дополнительно назначают препаратДостинекс для снижения его уровня.
В зависимости от результатов предыдущих исследований, врач может выбрать различные протоколы для стимуляции овуляции:
- ультракороткий – стимуляцию делают в течение 1 недели;
- короткий – 9-12 дней;
- длинный – до 28 дней;
- супердлинный, который применяется очень редко. Приём препаратов при таком протоколе может затянуться до нескольких месяцев. Обычно его используют при запущенном эндометриозе.
Мы с мужем пытаемся зачать ребенка уже полгода. Живем открытой половой жизнью несколько раз в неделю, а результатов – 0. Может мне нужно простимулировать яичники, чтобы забеременеть?На самом деле, полгода без беременности – не такой уж большой срок. Я советую вам для начала обследоваться у гинеколога. Если имеет место быть ановуляторный цикл – простимулировать яичники можно будет при помощи препаратов, которые подберет для вас врач индивидуально. Не отчаивайтесь, гинеколог на очной консультации обязательно даст советы касательно возникшей проблемы.
Стимуляция овуляции при ЭКО
Забор яйцеклеток из яичников без должной подготовки их гормональными препаратами производят крайне редко. Очень важно, чтобы у женщины, благодаря препаратам, наступила суперовуляция – одновременное созревание нескольких здоровых зрелых яйцеклеток. Это намного повышает шансы на то, что процедура пройдет успешно.
Примерная схема искусственного оплодотворения выглядит так:
- После того, как женщина обследовалась, и врач выбрал для неё наиболее актуальную схему лечения, она начинает пить таблетки (или приходит в клинику на инъекции), в течение времени, соответствующему длительности нужного протокола.
- В период с 19 до 23 суток пациентке назначается УЗИ, позволяющее определить размеры и количество созревающих фолликулов.
- Если фолликулов достаточное количество и они созрели, врачи делают пункцию яичников. Пункция производится под общим наркозом и у опытного врача занимает около 15-20 минут.
- После пункции, полученные яйцеклетки оплодотворяют искусственным образом.
- Под общей анестезией осуществляется перенос эмбрионовв полость матки. Одновременно могут быть перенесены не более 2 эмбрионов. Это необходимо для того, чтобы избежать многоплодной беременности. Человек приспособлен для вынашивания 1 ребеночка, а двое и больше малышей уже считается патологией. Конечно, это не значит, что дети родятся больными или с отклонениями, но женщине будет намного трудней вынашивать такую беременность, а риски выкидыша или преждевременных родов взлетают до небес.
- После того, как все необходимые манипуляции выполнены, последующий приём медикаментов нужен для поддержания беременности при условии её наступления.
Для женщин после 40 лет, которые желают стать мамами, часто применяется так называемая «двойная стимуляция». Через несколько дней после пункции, возрастной пациентке вновь нужно простимулировать яичники.
Яйцеклетки, полученные во «второй заход», часто оказываются даже более полноценными, чем предыдущие.
Применение такой методики позволяет получить большее количество эмбрионов, что многократно увеличивает шансы забеременеть.
После процедуры ЭКО беременность наступает не всегда, а в 30-40% случаев. При неудачной попытке, женщине требуется восстановление (минимум 2-3 месяца).
Что такое гиперстимуляция яичников?
Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) – это патологическая реакции тела на введенные препараты при стимуляции овуляции. Зачастую эта патология возникает у тех, кто готовится к процедуре ЭКО.
Для того, чтобы в яичниках одновременно созрели множество фолликулов, пациентка принимает большое количество медикаментов, содержащих гормоны. Малейшая ошибка со стороны врача или непослушание пациентки может привести к тому, что под влиянием препаратов произойдет резкий выброс в кровь эстрадиола.
В результате, половые железы увеличатся в размерах из-за отека, произойдет скопление лишней жидкость как в них, так и в легких и брюшной полости.
На сегодняшний день, предсказать на 100% вероятность развития гиперстимуляции невозможно, но существует группа риска по развитию данной патологии, куда входят пациентки с:
- поликистозом яичников;
- аллергическими реакциями, подтвержденными соответствующими анализами;
- СГЯ в анамнезе;
- увеличенной активностью эстрадиола в крови;
- генетической предрасположенностью.
Существует 3 степени СГЯ:
- При легкой степени женщина ощущает ноющие боли внизу живота, небольшое увеличение его объема (заметно только у пациенток худощавого телосложения), общую слабость, частые позывы к опорожнению мочевого пузыря.
- При средней появляется тошнота, которая может сопровождаться многократной рвотой, нарушением стула (чаще диареей), вздутием живота и прибавкой в весе (из-за отечности тканей).
- Третья, и самая тяжелая степень СГЯ, кроме вышеперечисленных симптомов, характеризуется перебоями в работе сердца, выраженным увеличением живота (из-за накопившейся асцитической жидкости), резким снижением АД.
Лечат СГЯ по-разному. Если клинически симптомы незначительны и самочувствие женщины относительно нормальное (1 степень), достаточно лишь небольших исправлений в диете и образе жизни пациентки.
Как правило, патологическое состояние само проходит через время.
Однако, если последствия достаточно серьезные (2-3 степень), женщину кладут в стационар для удаления асцитической жидкости пункцией с последующей медикаментозной терапией под непрерывным врачебным контролем.
Профилактика подобного осложнения при гиперстимуляции овуляции состоит в:
- Обязательном прохождении комплексного медицинского обследования.
- Соблюдении всех клинических рекомендации, предписанный врачом, с большой точностью.
- Избегании занятий спортом и стрессовых ситуаций.
- Соблюдении назначенной репродуктологом белковойдиеты.
Конечно же, для снижения риска развития СГЯ, пациентка может отказаться от стимуляции по собственному желанию, но тогда вероятность наступления беременности (которая итак равна 30-40%) без гормональной нагрузки снижается ещё в несколько раз.
Последствия синдрома гиперстимуляции яичников
Если женщина перенесла СГЯ легкой или средней степени, скорее всего, организм справится с этой бедой и никаких серьезных последствий для него не наступит. Однако, если развилась третья, самая тяжелая степень, она может быть опасна:
- Снижением вероятности имплантации зародышей при процедуре ЭКО в будущем.
- Достаточно сложным процессом вынашивания ребенка. Наступившая беременность после СГЯ часто сопровождается всевозможными осложнениями. Женщина должна будет каждые 2 недели посещать врача для мониторинга состояния плода.
- Некрозом яичника.
- Патологической беременностью.
- Перекрутом придатков матки, болевым синдромом.
- Переходом имеющихся хронических заболеваний в острую фазу.
- Тромбозом и тромбоэмболиями.
Стимуляция яичников для планирования беременности народными средствами
Организм каждого человека на земле уникален. Перед стимуляцией яичников женщину не зря подвергают множеству обследований прежде, чем назначить терапию.
Так и народные средства нужно подбирать индивидуально для каждой, мечтающей стать мамой. Ни в коем случае нельзя лечиться самостоятельно, иначе последствия могут быть настолько плачевными, что о материнстве можно будет забыть навсегда.
Чтобы избежать негативных последствий, обязательно проконсультируйтесь с опытным специалистом.
Одними из самых действенных и популярных на сегодняшний день травами для повышения фертильности считаются:
- отвар из шалфея. Его пьют, начиная с 5 по 11 дни от начала менструации;
- отвар боровой матки, применяемый только после 14 дня цикла;
- отвар красной щетки – достаточно мощное средство для нормализации гормонального фона. Его пьют от пары недель до месяца.
Также, на сегодняшний день существует способ простимулировать яичники без таблеток и лекарственных трав – гормональная йога. Категорически нельзя ею заниматься дома, включив обучающий урок через интернет. Оказать помощь в выборе правильных поз и их исполнении может только профессионал. Йога для стимуляции яичников предполагает:
- снятие стресса;
- избавление от лишнего веса;
- повышение фертильности. Правильные позы в йоге позволяют сбалансировать количество гормонов в женском организме и повышают шанс зачать малыша.
- улучшение деятельности кишечника и желудка.
Но, как бы хороши и полезны не были гормональная йога и травяные отвары, они не смогут справиться с серьезными поломками в организме самостоятельно. А потому, такое лечение может пригодиться, как вспомогательное тому, какое назначит опытный врач репродуктолог.
У меня запланировано ЭКО. Сейчас начали стимуляцию яичников при помощи длинного протокола с использованием Клостилбегита. Чувствую себя отлично! Я всегда занималась спортом, и бросать очень не хочу. Скажите, разрешены ли физические нагрузки в моем положении?После Клостилбегита крайнее редко бывают побочные явления, поэтому ваше хорошее самочувствие вполне ожидаемо. При подготовке к процедуре желательно избежать лишних физических нагрузок, особенно связанных с сотрясением тела, поднятием тяжестей, риском получения удара в живот или падения. Какой-то минимум занятий спортом вам разрешен. Проконсультируйтесь с репродуктологом, чтобы установить ограничения. Вы можете задать свой вопрос нашему автору:
Контролируемая индукция овуляции (КИО), контролируемая стимуляция яичников (КСЯ)
Рис. 5. Минидозированный протокол индукции овуляции при адекватном отклике на стартовую дозу и росте 1-3 фолликулов. Пурегон® вводится ежедневно в постоянной дозе до достижения критериев зрелости фолликула.
Индукцию овуляции начинают с 2-3 д.м.ц. Проводят ультразвуковое исследование, подтверждающее отсутствие беременности, патологии органов малого таза.
Назначают подкожно ежедневное введение рекомбинантного ФСГ в дозе 50 или 100 МЕ в течение 5-6 дней.
После этих 5-6 дней происходит селекция фолликулов к дальнейшему росту, их диаметр меняется достаточно, чтобы увидеть динамику роста при контрольном УЗИ. Обращают внимание на число фолликулов, достигших диаметра 10 мм.
Если есть растущие фолликулы диаметром 10 мм и более и их число не превышает 4, продолжают введение гонадотропинов в той же дозе. При этом проводится УЗИ каждые 1-2 дня с целью мониторинга диаметра фолликулов, их количества, толщины эндометрия.
Как только диаметр лидирующего фолликула достиг 18 мм и толщина эндометрия при этом не менее 8 мм, считают, что полученный фолликул зрелый и зрелый эндометрий. В этот день возможно использование следующих вариантов ведения цикла:
- Назначение последней дозы гонадотропина и триггера овуляции;
- Назначение только триггера овуляции;
- Пропуск одного дня (отсроченное введение триггера овуляции на следующий день, так как доминантный фолликул имеет тенденцию к росту без экзогенного ФСГ).
Выбор той или иной тактики зависит от адекватности процессов роста фолликулов, которые происходили раньше, созревания эндометрия, дней индукции, дня менструального цикла.
Как триггер овуляции вводится препарат ХГ (Прегнил®) внутримышечно в дозе 10 000 МЕ через 36-42 часа после введения Прегнила рекомендуется внутриматочная инсеминация или половой контакт, поскольку через 42-44 часа после инъекции произойдет овуляция.
Нужно помнить, что половое воздержание у мужчины перед половым контактом или сдачей спермы должно быть в течение 3-5 дней.
Соответственно, при внутриматочной инсеминации Прегнил® вводят вечером, чтобы провести процедуру ВМИ в первой половине дня через 1,5 суток.
При естественном зачатии Прегнил® вводят в утреннее время, половой контакт рекомендуют в вечернее время через 1,5 суток.
При назначении ФСГ в дозе 50-100 МЕ овуляция достигается у 70-80% пациенток, имеющих нормальный овариальный резерв.
У других 30-20% пациенток рост фолликулов на 5-6 день не отмечается и им требуется увеличение дозы.
Тогда дозу увеличивают на 25 МЕ, затем вводят постоянную новую дозу 5-6 дней и проводят через 5-6 дней после повышения дозы новый УЗИ-мониторинг. Если отклик не отмечается, снова повышают дозу и т.д.
При регистрации роста фолликулов дозу р-ФСГ больше не увеличивают, вводят ФСГ ежедневно в достигнутой фиксированной дозе, проводят УЗИ мониторинг каждые 1-2 дня, ожидая достижения фолликулом и эндометрием критериев зрелости и т.д., как на рис. 5.
Понижающий высокодозный протокол
При понижающему протоколе обычно используются высокие стартовые дозы ФСГ — 150 МЕ и выше. Целью использования такого протокола является достижение результата у тех пациенток, у которых прогнозируется сниженный овариальный резерв и слабая вероятность адекватной эффективности низких доз стимуляции 50 — 100 МЕ.
Для того, чтобы избежать потери времени и расхода препарата, при постепенном повышении дозы при минидозированном протоколе, сразу применяют высшую стартовую дозу 150-200 МЕ р-ФСГ.
Кроме того, существует мнение, что продление фолликулиновой фазы более 14 дней может неблагоприятно сказаться на успехе лечения, особенно, если женщина имеет регулярный менструальный цикл.
Понижающий протокол рекомендуется пациенткам, имеющих два и более из нижеперечисленных критериев:
- возраст старше 35 лет;
- операции клиновидной резекции, демедуляции, электрокаутеризации яичников более 1 года давности;
- уровень ФСГ более 12 МЕ/л на 2-3 д.м.ц.;
- необходимость в повышении дозы до 150 МЕ и выше при предварительной индукции овуляции;
- общий объем яичников менее 8 см3;
- общее количество фолликулов диаметром до 10 мм меньше 5 в обоих яичниках на 2-3 д.м.ц.;
- олигоменорея, наступившая после предыдущих регулярных менструаций;
- вторичная аменорея;
- химиотерапия или радиотерапия в анамнезе.
Принципы ведения УЗИ-мониторинга, а также критерии введения триггеров овуляции те же, что и в минидозовом протоколе.
Комбинированные протоколы с другими препаратами
При необходимости применяют комбинированные протоколы, назначая индукторы овуляции на фоне препарата достинекс при гиперпролактинемии, или на фоне глюкокортикоидов при гиперандрогении.
При этом обычно сопутствующее применение гормональных препаратов не вносит существенных изменений в тактике назначения гонадотропинов, например, при гиперпролактинемии или гиперандрогении.
Часто используют протоколы с предыдущим назначением оральных контрацептивов (Марвелон®, Мерсилон®).
Применение оральных контрацептивов в цикле перед индукцией овуляции позволяет планировать стимуляцию в строго определенные врачом и удобные для пациентки дни, это особенно важно при напряженном графике работы супругов.
Возможно использование препаратов эстрадиола (Прогинова, Эстрофем), как индукторов роста эндометрия. Это целесообразно при прогнозируемой недостаточной толщине эндометрия.
Например, если толщина эндометрия на момент достижения лидирующим фолликулом диаметра 14-16 мм не превышает 5-6 мм, назначают эстрадиол в дозах от 4 до 8 мг в сутки.
При этом данную дозу эстрадиола не отменяют после введения триггера и продолжают в период поддержки лютеиновой фазы.
Преждевременная лютеинизация
По мере роста фолликула и увеличение концентрации эстрадиола создаются предпосылки для выброса гипофизом овуляторной порции ЛГ. Такой пик ЛГ, который состоялся до момента введения ХГ, называют преждевременным пиком ЛГ.
Для небольших фолликулов преждевременный пик ЛГ не имеет клинического значения, но в фолликулах диаметром более 14-15 мм повышение ЛГ может вызвать овуляторные изменения, преждевременное созревание ооцита, овуляцию или лютеинизацию.
У пациенток с повышенным риском преждевременной овуляции следует проводить ультразвуковой мониторинг ежедневно, как только размер фолликулов превысил 14-15 мм. При обнаружении признаков овуляции рекомендуется половой контакт в течение 4-6 часов или ВМИ. Ультразвуковые критерии овуляции представлены в разделе «Принципы ультразвукового мониторинга».
Возможно использование средств для домашнего мониторинга подъема ЛГ (Clearplan), и при регистрации положительного теста на фоне фолликулов диаметром более 15 мм пациентке рекомендуется коитус или внутриматочная инсеминация в ближайшие сутки и через день.
В ряде случаев для контроля за преждевременной овуляцией используют препараты аналогов ГнРГ. Проще и удобное использование антагонистов ГнРГ, например, Оргалутрана® (ганиреликс 0,25 мг). Антагонист ГнРГ предупреждает выброс эндогенного ЛГ и лютеинизацию.
После достижения лидирующим фолликулом диаметра 14 мм Оргалутран® вводится подкожно ежедневно в дозе 0,25 мг, что приводит к блокаде гипофиза и предупреждения преждевременного пика ЛГ. Оргалутран® вводится до дня введения ХГ включительно.
Доза гонадотропинов на период введения Оргалутрана® не меняется.
Триггеры овуляции и поддержка лютеиновой фазы
Триггеры овуляции — препараты, вызывающие или имитирующие овуляторный пик ЛГ, что приводит к финальному созревания ооцита и обеспечивает его готовность к оплодотворению.
Триггеры овуляции целесообразно применять во всех циклах индукции овуляции, при любых протоколах стимуляции, поскольку они точно программируют финальное созревания ооцитов и позволяют рекомендовать коитус или внутриматочную инсеминацию во время, наиболее благоприятное для зачатия.
Как триггеры овуляции традиционно применяется хорионический гонадотропин (ХГ, Прегнил®).
Доза достаточна для овуляции — 5000 МЕ, но так как возможны колебания активности различных серий мочевого препарата, обычно используют дозу 10 000 МЕ однократно, внутримышечно.
В результате через 36 часов после введения ХГ происходит созревание ооцита, а через 42-44 часа — овуляция. Коитус или ВМИ рекомендуют в промежутке между 36 и 42 часами после инъекции ХГ. Критерии введения ХГ описывались выше — достижение лидирующим фолликулом диаметра 18 мм, эндометрием — толщины не менее 8 мм.
Следует иметь ввиду, что на введение ХГ реагирует не только лидирующий фолликул, а также на отстающие фолликулов, диаметр которых превышает 14 мм. Поскольку период полувыведения ХГ составляет около 30-40 часов, последействие однократной инъекции продолжается около 3 суток. Кроме ХГ как триггер овуляции может использоваться агонист ГнРГ.
Агонисты, введенные однократно, вызывают выброс эндогенного ЛГ и ФСГ, имитируя овуляторный пик и запуская овуляцию. Агонист ГнРГ можно использовать только в тех случаях, когда в течение последнего месяца не применялись агонисты ГнРГ для десенситизации гипофиза. Наиболее исследованной является доза Трипторелин 0,2 мг.
Критерии выбора времени введения триггера, времени зачатия те же, что и при использовании ХГ.
Период полувыведения эндогенного ЛГ составляет около 2 часов. Это приводит к быстрому снижению концентрации после пика и последействие от введения агонистов ГнРГ минимальна. Поэтому такой триггер овуляции обычно используют при риске СГСЯ, когда нежелательна длительная стимулирующая ХГ на яичники.
После введения триггера овуляции и рекомендации половых контактов (или ВМИ), необходимо обеспечить полноценность гравидарной трансформации эндометрия в период имплантации в лютеиновую фазу.
Поддержка начинается не ранее, чем через 44 часа после инъекции триггера. В настоящее время используется схема поддержки лютеиновой фазы, предусматривающая применение ХГ или препаратов прогестерона.
Прегнил® (ХГ) назначается в дозе от 1500 до 5000 МЕ через каждые 2 дня 3-4 инъекции.
Поддержка лютеиновой фазы (ЛФ) после индукции овуляции проводится с использованием препаратов ХГ 1500 МЕ и прогестерона. При наступлении беременности и отсутствии симптомов угрозы прерывания от поддержки лютеиновой фазы постепенно отказываются после достижения срока 3 недель от овуляции.
Препараты прогестерона могут вводиться внутримышечно в виде 2,5% масляного раствора 1 мл, но такие ежедневные инъекции болезненны. В качестве альтернативного общепринятым является использование вагинальных форм микронизированного прогестерона в дозе 100-200 мг 2-3 раза в сутки.
Такой путь введения обеспечивает максимальные концентрации в полости матки при меньшей системной циркуляции. Также используется аналог прогестерона для перорального применения (дидрогестерон) в дозе 10-20 мг 2 раза в сутки.
Препараты ХГ, внутримышечно прогестерон, вагинальный микронизированный прогестерон и пероральное назначение дидрогестерона равноэффективно в сравнительных исследованиях.
Если препараты эстрадиола использовались во время индукции для стимуляции роста эндометрия, их прием обычно продолжают в период поддержки ЛФ. Если не использовались — в назначении препаратов эстрадиола необходимости нет, особенно при использовании ХГ для поддержания ЛФК, поскольку ХГ стимулирует синтез в желтом теле не только прогестерона, но и эстрадиола.
Поддержка лютеиновой фазы целесообразна до установления клинической беременности и активной продукции хорионом хорионического гонадотропина.
Поэтому после диагностики беременности на сроке 3 недели от овуляции дозы препаратов поддержки постепенно снижают, отказываясь от терапии в течение недели.
Если беременность не наступила (тест на ХГ через 2 недели после овуляции отрицательный) или прервалась, препараты поддержки ЛФ отменяют.
Если присутствуют симптомы угрозы прерывания беременности, продолжают применение препаратов прогестерона или ХГ, переводя поддержку ЛФ в гормональную поддержку беременности.
Принципы ультразвукового мониторинга
К началу стимуляции овуляции или проведения КСЯ пациентка должна пройти диагностическое ультразвуковое исследование (УЗИ) у врача-специалиста. Задача мониторинга фолликулогенеза — проследить изменения в состоянии фолликулярного аппарата яичников и полости матки.
Для проведения ультразвукового мониторинга нет необходимости в обязательном привлечении врача функциональной диагностики. Все врачи репродуктологи должны самостоятельно проводить диагностическое УЗИ и мониторинг фолликулогенеза. Рост фолликулов должен оценивать гинеколог, который проводит лечебные циклы ВРТ.
Возможны две модели организации ультразвукового мониторинга.
Идеальный вариант — лечащий врач, проводит индукцию овуляции или КСЯ, самостоятельно осуществляет ультразвуковое исследование. Для этого необходимы свободный доступ к УЗ-аппарату, владение техникой исследования и знание принципов интерпретации изображения.
Компромиссный вариант — лечащий врач направляет пациентку для ультразвукового исследования к врачу на диагностику.
Условием этого союза является тесный контакт специалистов, возможность провести исследования в любой день, полноценное описание состояния яичников и эндометрия, а также понимание врачом, который проводит УЗИ, цели индукции овуляции или КСЯ и критериев отклика яичников, зрелости фолликулов и эндометрия.
Кроме ультразвукового мониторинга ранее применялся мониторинг сывороточного уровня эстрадиола, который отражал активность фолликулов, которые росли.
В настоящее время большинство специалистов отказались от обязательного исследования уровня эстрадиола, поскольку современные протоколы стимуляции отличаются значительной вариабельностью, что влияет на стероидогенез в яичниках.
Признано, что ультразвуковой мониторинг является более точным и достаточным.
Кратность и цель мониторингового ультразвукового исследования
Первое мониторинговое УЗИ проводится на 2-3 д.м.ц., то есть перед назначением индукторов овуляции.
- Цель первого ультразвукового исследования.
- Оценить возможность индукции овуляции.
- Необходимыми условиями успешной индукции овуляции и проведение КСЯ являются следующие признаки:
- Отсутствие функциональных кист яичника. При наличии фолликулярных кист или кист желтого тела, цикл индукции овуляции откладывают, назначая циклическую эстроген-гестагенную терапию (комбинированные оральные контрацептивы, например Марвелон®);
- Толщина эндометрия не более 4 мм, отсутствие гиперплазии эндометрия, внутриматочной патологии;
- Отсутствие беременности. УЗИ не является достоверным методом исключения беременности в сроки 2-3 недель, поэтому при сомнениях следует провести исследования бета-субъединицы ХГ в крови.