Статья обновлена: 2021-03-07
Читайте нас в
Плацента — это эмбриональный орган, который позволяет осуществлять перенос материала между циркуляционными системами плода и матери. (см.рис). 
Через плацету кислород из крови матери проникает в кровь плода, а в обратном направлении выводится углекислый газ. Через плаценту плод получает воду, электролиты, витамины, питательные и минеральные вещества. Плацента играет роль эндокринной железы: в ней образуются хорионический гонадотропин, поддерживающий функциональную активность плаценты. Плацента обладает иммунными свойствами — пропускает к плоду антитела матери, тем самым обеспечивая иммунологическую защиту.
Отслойка — это состояние, при котором плацента частично или полностью отделяется от стенки матки до или во время родов. Преждевременной считают отслойку нормально расположенной плаценты до рождения плода. Чаще всего отслойка плаценты происходит в третьем триместре беременности.
Но бывает и на более поздних сроках. На ранних сроках беременности отслойка нормально расположенной плаценты часто сопутствует прерыванию беременности. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты нередко сопровождается значительным внутренним и/или наружным кровотечением.
Летальность составляет 1,6-15,6%.
Основной причиной смерти женщины является геморрагический шок и, как следствие полиорганная недостаточность. Плод при этом испытывает состояние острой гипоксии вследствие резкого ухудшения маточно-плацентарного кровотока. Плод погибает при отслойке более 1/3 поверхности, а при полной отслойке гибель плода происходит моментально.
Возможна непрогрессирующая и прогрессирующая отслойка.
Непрогрессирующая отслойка. Если отслойка плаценты происходит на небольшом участке и далее не распространяется, то гематома уплотняется, частично рассасывается, в ней откладываются соли. Подобная отслойка не сказывается на состояние плода, беременность прогрессирует.
Прогрессирующая отслойка. При прогрессирующей отслойке она может быстро увеличиваться. Матка при этом растягивается.
Сосуды в области отслойки не пережимаются и вытекающая кровь может продолжать отслаивать плаценту, а затем оболочки и вытекать из половых путей.
Если кровь при продолжающейся отслойке плаценты не находит выхода, то она накапливается между стенкой матки и плацентой, образуя гематому (см рис).
Кровь проникает как в плаценту, так и в толщу миометрия, что ведет к перерастяжению и пропитыванию стенок матки, раздражению рецепторов миометрия. Растяжение матки может быть настолько значительным, что в стенке матки образуются трещины, распространяющиеся до серозной оболочки и даже на нее.
Вся стенка матки пропитывается кровью, она может проникать в околоматочную клетчатку, а в ряде случаев — через разрыв серозной оболочки и в брюшную полость. Такое патологическое состояние называют маточно-плацентарной апоплексией. Она была впервые описана А. Couvelaire (1911) и получила название «матка Кувелера».
При матке Кувелера после родов часто нарушается сократительная способность миометрия, приводящая к гипотонии, прогрессированию ДВС-синдрома, массивному кровотечению.
Отслойка плаценты в той или иной степени наблюдается менее чем у 1 процента беременных женщин. Частота преждевременной отслойки в настоящее время возросла в связи с нередко встречающимися рубцовыми изменениями матки (кесарево сечение, миомэктомия).
Риск отслойки увеличиваются при антифосфолипидном синдроме, артериальной гипертензии, гломерулонефрите, нефропатии, сахарном диабете, а также при отягощенном анамнезе, если раньше подобное уже случалось. Удар или падение также могут спровоцировать отслойку плаценты.
Первый признак отслойки плаценты — это внезапное и обильное кровотечение, которое часто сопровождается сильной болью в спине или в животе. Симптомы и их выраженность напрямую зависят от площади отслоившейся плаценты. Чем больше площадь, тем быстрее нарастают симптомы острой кровопотери: болевой синдром, слабость, головокружение, вплоть до потери сознания.
Отслойку плаценты можно диагностировать при помощи ультразвука, но часто этого сделать не удается.
Преждевременное отделение плаценты требует экстренных мер. При первых признаках кровотечения следует срочно обратиться к врачу. При подозрении на отслойку плаценты врач поместит вас в больницу, где будут наблюдать за состоянием ребенка и за кровопотерей.
Если кровотечение остановилось, роды еще не начались, а ребенку ничего не угрожает, врач может порекомендовать постельный режим в домашних условиях или в стационаре, чтобы помочь вам доносить ребенка до срока или хотя бы до того момента, когда преждевременные роды будут относительно безопасными.
Существует 10-процентный риск повторения отслойки плаценты, и поэтому на последних месяцах последующей беременности вам следует быть особенно внимательной и беречь себя.
Отслойка плаценты: промедление недопустимо! Причины отслойки плаценты на ранних сроках беременности
Преждевременная отслойка плаценты — слишком раннее, до рождения плода, отделение плаценты от стенки матки. Это серьезное осложнение требует неотложной врачебной помощи.
В норме плацента располагается на стенке матки в верхних отделах ее тела — у дна, задней и передней стенок.
Преждевременное отделение плаценты в этих случаях называется преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Отслойка плаценты может произойти как во время родов, так и на протяжении беременности.
Это осложнение угрожает жизни плода, а также здоровью и жизни матери в связи с кровотечением.
Плацента постоянно испытывает давление со стороны мышц матки с одной стороны и плодного яйца с околоплодной жидкостью — с другой.
Уравновешивание этих двух противодействующих сил, а также значительная эластичность плацентарной ткани из-за ее губчатого строения, как и то обстоятельство, что участок маточной стенки, соответствующей прикреплению плаценты, сокращается меньше, препятствуют преждевременной отслойке плаценты.
Проявление отслойки плаценты
Патологические изменения, связанные с отслойкой плаценты, заключаются в появлении кровотечения вследствие нарушения целостности маточно-плацентарных сосудов.
Плацента начинает отделяться, кровь накапливается между плацентой и стенкой матки, образуя гематому, которая, постепенно нарастая, усиливает процесс отслойки плацентарной ткани от стенки матки, приводит к сдавлению и прекращению функционирования плаценты, прилегающей к этому участку.
Преждевременная отслойка плаценты может быть частичной непрогрессирующей, начавшейся на небольшом участке плаценты после образования гематомы. В этом случае наступает тромбирование маточных сосудов, и прогрессирование отслойки приостанавливается. Беременность и роды протекают нормально.
При прогрессирующей частичной отслойке плаценты процесс отслойки продолжается, нарастает гематома, течение беременности и родов принимает патологический характер.
В редких случаях встречается полная (тотальная) отслойка всей плаценты. В этом случае плод погибает, т.к. прекращается газообмен между организмом матери и плодом.
Преждевременная отслойка плаценты может быть краевой, т.е. начинающейся по периферии, и центральной (в этом случае отслойка начинается в центре с образованием ретроплацентарной гематомы — скопления крови позади плаценты).
В последнем случае при полной или частичной, но значительной отслойке плаценты образуется быстро растущая ретроплацентарная гематома между стенкой матки и отделявшейся частью плаценты, которая, нарастая, усиливает процесс отслойки. Если периферия плаценты прочно связана с маткой, то кровь, скапливаясь под плацентой, не может найти для себя выхода.
Стенка матки в области гематомы выпячивается. Происходит пропитывание кровью толщи всех слоев матки. Повреждается нервно-мышечный аппарат матки, она теряет возбудимость и сократительную способность. Кровь может проникнуть даже в брюшную полость. Может нарушиться целостность оболочек, тогда кровь попадает в околоплодные воды, окрашивая их кровью.
В некоторых случаях кровь находит выход между стенкой матки и оболочками плодного пузыря, и тогда из половых путей появляются кровянистые выделения.
Классические клинические проявления преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты следующие: кровотечение, боль и напряжение матки, нарушение сердечной деятельности плода.
Маточное кровотечение. Кровотечение из половых путей может быть обильным, незначительным или совсем отсутствовать, что зависит от места отслойки, ее площади и состояния свертывающей системы крови. Кровотечение может быть наружным, или видимым, когда из влагалища выделяется кровь.
Как правило, такое кровотечение наблюдается при краевой отслойке плаценты. При внутреннем, или скрытом, кровотечении кровь располагается между плацентой и маткой (ретроплацентарная гематома — когда плацента отслаивается в центральной части, а по краям остается соединенной со стенкой матки).
Может быть смешанное кровотечение (внутренне-наружное), при котором имеется как видимое, так и скрытое кровотечение. Наружное кровотечение — вторичное и менее обильное, считается, что оно предотвращает дальнейшую отслойку плаценты.
При наружном кровотечении из половых путей при «свежей» отслойке появляется алая кровь, а если от момента отслойки до появления крови прошел определенный промежуток времени, то она темного цвета. Практически невозможно точно определить объем теряемой крови при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.
Обычно оценивают величину наружного кровотечения и ориентируются на состояние женщины (реакция организма на кровопотерю — пульс, давление и пр.).
Боли в животе, напряжение матки. При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты боль наблюдается почти всегда. Боль бывает тупой, нередко нарастает приступообразно, может отдавать в область лона и бедро, в поясничную область.
Матка болезненная при пальпации, боль может быть локальной и соответствовать месту расположения плаценты, а может носить и разлитой характер. Обычно боль сильно выражена при внутреннем кровотечении. Как правило, матка напряжена, плотной консистенции.
Нарушение сердечной деятельности плода. Это состояние развивается пропорционально площади отслойки плаценты и объему кровопотери у матери.
Признаки внутриматочного страдания плода появляются при отслойке плаценты более 1/4 ее площади, плод находится в состоянии тяжелой гипоксии (кислородной недостаточности) при площади отслойки плаценты до 1/3, а при отслойке плаценты более 1/3-1/2 площади плод погибает.
Симптомы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты во многом определяются степенью отслойки плаценты и кровотечения и ее вариантами и могут нарастать постепенно или развиться внезапно. По степени тяжести проявлений преждевременная отслойка плаценты может быть легкой, средней степени тяжести и тяжелой.
- Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты может произойти во время беременности и в первом и втором периодах родов.
- Незначительная непрогрессирующая отслойка плаценты часто ничем не проявляется и распознается только после родоразрешения при осмотре материнской поверхности плаценты после ее рождения: обнаруживают небольшой сгусток крови темно-красного цвета, либо сгусток может отсутствовать (при «свежей» отслойке), или находят вдавление на плаценте и сгусток крови коричневого или грязно-серого цвета (при «старой» отслойке).
- Прогрессирующая преждевременная отслойка плаценты возникает чаще всего в третьем триместре беременности на сроке 34-36 недель и может сопровождаться развитием родовой деятельности.
- При влагалищном исследовании, если преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты произошла во время беременности, шейка матки сохранена, наружный зев закрыт, предлежащая часть плода расположена высоко.
В первом периоде родов чаще всего преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты проявляется кровянистыми выделениями из матки со сгустками, причем при наружном кровотечении во время схватки кровотечение не усиливается, а, наоборот, прекращается. Появляется напряжение матки между схватками, она полностью не расслабляется.
При влагалищном исследовании определяется напряженный плодный пузырь, при вскрытии плодного пузыря изливающиеся воды окрашены кровью.
Могут появиться признаки нарушения жизнедеятельности плода: учащается или урежается сердцебиение плода за пределами нормальных показателей, в околоплодных водах помимо крови может появиться примесь мекония (первородного кала).
Нередко появление признаков внутриутробной гипоксии плода (учащение, а затем урежение сердцебиений, окрашивание вод меконием) является единственным признаком преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты во втором периоде родов. Сразу после рождения ребенка может родиться послед с жидкой кровью и сгустками.
Причины отслойки плаценты
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты происходит под влиянием различных факторов, частота патологии отмечается в 0,4-1,4% случаев.
Одной из ведущих причин считается патология сосудов плаценты и матки: изменение сосудистой стенки, повышение ее проницаемости, хрупкость и ломкость капилляров. вследствие потери их эластичности, а также нарушение их проходимости для крови.
Подобные нарушения в сосудистой системе могут наблюдаться при осложнении беременности гестозом, особенно при его тяжелом течении. Гестоз проявляется отеками, повышением артериального давления, появлением белка в моче.
Такие нарушения могут возникнуть также при наличии у женщины различных серьезных заболеваний: болезней почек, гипертонической болезни, сердечно-сосудистой патологии, сахарного диабета, ожирения, заболевания щитовидной железы, некоторых заболевания крови, в частности в тех случаях, когда течение этих заболеваний серьезно осложняется и утяжеляется во время беременности.
Существует мнение, что преждевременная отслойка плаценты — это не что иное, как переход в острую форму хронической маточно-плацентарной недостаточности, причиной которой также могут быть воспалительные, дегенеративные и другие патологические процессы в матке и плаценте.
Эти изменения часто встречаются при хронических воспалительных заболеваниях половых органов, при миомах матки (доброкачественная опухоль мышцы матки), особенно если плацента локализуется в области расположения миоматозных узлов.
Они возможны также при пороках развития матки, перенашивании, при недостаточной прибавке массы тела по причине нерационального и несбалансированного питания матери на фоне дефицита белка, витамина и фолиевой кислоты.
Часто при отслойке плаценты дети имеют вес меньше нормы для данного срока беременности, что свидетельствует о воздействии патологического процесса в течение более или менее продолжительного времени в течение беременности.
Предрасполагает к преждевременной отслойке плаценты чрезмерное употребление алкоголя, пристрастие к наркотикам, курение, особенно в сочетании с анемией (малокровием, низким гемоглобином, сниженным числом эритроцитов).
Преждевременная отслойка плаценты чаще наблюдается у многорожавших женщин, что связано с изменениями в слизистой оболочке матки.
Отслойка плаценты может стать результатом состояний, при которых в организме беременной вырабатываются антитела к собственным клеткам (так называемые аутоиммунные состояния). Они встречаются достаточно редко — например, при красной волчанке.
Преждевременная отслойка плаценты может быть проявлением аллергической реакции на медикаментозную терапию, особенно на введение белковых растворов, переливание донорской крови.
Непосредственно прямая травма живота при падении, аварии, ударе может также вызвать преждевременную отслойку плаценты. В настоящее время травма рассматривается как разрешающий фактор, а патологические процессы в сосудах плаценты являются причиной их разрыва даже при незначительных механических воздействиях: изменении внутриматочного давления и давления в маточных сосудах.
Внезапные колебания артериального давления при нервно-психическом воздействии — испуге, сдавлении нижней полой вены беременной маткой, возникающем при длительном положении лежа на спине, могут также привести к отслойке плаценты.
Быстрое снижение внутриматочного давления при многоводии в момент быстрого излития вод и после рождения первого плода при многоплодии также может стать провоцирующим фактором преждевременной отслойки плаценты.
При короткости пуповины или запоздалом вскрытии плодного пузыря плацента преждевременно отслаивается в периоде изгнания вследствие потягивания ее вниз короткой пуповиной или неразорвавшимися плодными оболочками.
Диагностика отслойки плаценты
Поставить диагноз преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты при развернутой классической симптоматике не представляет затруднений.
При неярко выраженных симптомах преждевременной отслойки плаценты (отсутствие болевого фактора, наружного кровотечения, гипоксии плода) диагноз устанавливается путем исключения других заболеваний, помощь в диагностике оказывает ультразвуковой метод исследования, при помощи которого можно определить размер площади отслоившейся плаценты, размеры ретроплацентарной гематомы и др.
Лечение отслойки плаценты
Лечение преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты основано на выборе метода бережного и быстрого родоразрешения с одновременно проводимыми мероприятиями по борьбе с кровопотерей, шоком, восполнением факторов, повышающих свертываемость крови.
Акушерская тактика в выборе метода родоразрешения определяется временем отслойки (в зависимости от того, произошла она во время беременности или в родах), выраженностью кровотечения, состоянием матери и плода.
При частичной небольшой по площади непрогрессирующей преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты во время беременности до 36 недель, если состояние беременной и плода не страдает, кровотечение незначительное, то беременность может продлеваться в условиях лечения в стационаре.
Женщине назначаются постельный режим, токолитическая терапия (использование медикаментов, расслабляющих матку), спазмолитики (НО-ШПА. ПАПАВЕРИН, МЕТАЦИН, СЕРНОКИСЛАЯ МАГНЕЗИЯ), кровоостанавливающая терапия (ВИКАСОЛ, ДЕЦИНОН, АСКОРБИНОВАЯ КИСЛОТА), антианемическая терапия препаратами железа.
В обязательном порядке проводится лабораторный контроль за свертывающей системой крови. При появлении повторных эпизодов кровянистых выделений, указывающих на прогрессирование отслойки, ставится вопрос о родоразрешении.
При зрелых родовых путях (размягчение, укорочение шейки матки, проходимость цервикального канала) проводится искусственное вскрытие плодного пузыря с возможным ведением родов через естественные родовые пути. Чаще же ставится вопрос о родоразрешении путем операции кесарева сечения.
При доношенном сроке беременности и небольшой по площади отслойке плаценты сразу ставится вопрос о родоразрешении. При наличии зрелых родовых путей и в первом периоде родов проводится ранняя амниотомия (вскрытие плодного пузыря), что способствует снижению внутриматочного давления. Тем самым предотвращается дальнейшая отслойка плаценты.
Роды при отслойке плаценты ведутся под тщательным кардиомониторным наблюдением за состоянием плода и сократительной деятельностью матки.
В случаях ухудшения состояния плода, усиления кровянистых выделений, появления повышенного тонуса матки между схватками, ухудшения состояния матери прибегают к операции кесарева сечения.
При естественных родах и патологическом кровотечении сразу после рождения ребенка обязательно проводится ручное обследование полости матки, а в последовом и раннем послеродовом периоде — профилактика кровотечения препаратами, усиливающими сокращение матки (ОКСИТОЦИН, МЕТИЛЭРГОМЕТРИН, простагландины).
Появление маточного кровотечения после родоразрешения связано с нарушением свертывающей системы крови и нарушением сократительной способности матки. Поэтому проводится тщательное наблюдение за характером кровянистых выделений из половых путей — есть ли сгусток, как скоро он образуется.
Одновременно с родоразрешением (кесарево сечение или естественные роды) проводятся мероприятия по восстановлению кровопотери, борьба с шоком (поддержание функции сердечно-сосудистой, дыхательной систем, обезболивание и др.), анемией, восстановление нарушенной свертываемости крови: проводится переливание свежей донорской крови и ее препаратов (свежезамороженной плазмы, фибриногена, тромбоцитарной массы и др.), вливание растворов.
При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты чаще всего используют кесарево сечение.
При выраженных клинических проявлениях преждевременной отслойки плаценты во время беременности и в первом периоде родов проводят срочное родоразрешение путем операция кесарева сечения независимо от срока беременности и состояния плода.
При операции кесарева сечения после извлечения плода и плаценты полость матки освобождается от крови и сгустков, после чего тщательно осматриваются все ее стенки с целью уточнения состояния мышц матки.
Если они пропитаны кровью, производится удаление матки, так как она является источником кровотечения. Если отслойка плаценты произошла во втором периоде родов и есть условия к быстрому окончанию родов через естественные родовые пути, роды заканчивают наложением акушерских щипцов или вакуум-экстракцией плода.
При появлении любых болей в животе, кровянистых выделений из половых путей во время беременности необходимо срочное обращение к врачу.
Отслойка хориона
вторник, марта 22, 2016 — 14:47
Хорион представляет собой наружную оболочку зародыша, при помощи которой прикрепляется плодное яйцо к внутренней поверхности матки. Через микроскопические ворсинки хориона происходит поступление кислорода и питательных веществ к будущему малышу.
В последующем из оболочки осуществляется формирование плаценты, которая возьмут на себя все питательные функции. В течение первых месяцев хорион имеет толщину, которая равна сроку беременности по неделям.
Отслойка хориона во время первого триместра беременности выступает прямым показателем возникшей угрозы прерывания, диагностируется данное патологическое изменение по наружному осмотру, клиническим признакам, а также при помощи ультразвукового исследования.
В большинстве случаев определить основную причину данного угрожающего состояния является невозможным. Не исключено, что в течение последующих беременностей данная ситуация может вновь повториться. При наличии угрозы отслойки рецидивы наблюдаются достаточно часто. Выделяют следующие вероятные причины отслойки хориона:
1. Стрессовые ситуации, под их воздействием значительно увеличивается тонус матки, что провоцирует появление угрозы выкидыша. 2. Повышенное артериальное давление. 3. Удары и травмы, которые были получены женщиной во время беременности. В некоторых случаях даже весьма незначительное повреждение оканчивается отслойкой. 4. Алкоголизм, большое количество выкуриваемых сигарет и/или потребление наркотических средств. 5. Многоплодная беременность. 6. Инфекционные болезни половой сферы. 7. Наличие патологий свертывающей системы крови, включая низкий уровень фибриногена. 8. У женщины возраст мене 20 и старше 40 лет.
Если у женщина наблюдает у себя указанные признаки, необходимо в срочном порядке обратиться за помощью в ближайшее медицинское учреждение:
1. Схваткообразные или резкие боли в нижней части живота. 2. Слабость, шум в ушах, резкое падение давления, головокружение. 3. Кровотечение; даже достаточно небольшие мажущие выделения нуждаются в срочной консультации врача. 4. Потеря сознания.
Отслоение плаценты и хориона может быть частичным, центральным и полным. В первой ситуации размер отслойки хориона является незначительным – обычно, с краю или по центру. В случае центрального отслоения происходит скопление крови между плацентой (хорионом) и стенкой матки.
Наиболее опасной является тотальная отслойка хориона, поскольку данная патология не поддается никакому лечению.
И когда на позднем сроке беременности в случае отслойки плаценты, врачи делают попытки спасти плод, то во время первого триместра итог всегда является одинаковым – выкидыш.
В случае полного отслоения хориона сохранение беременности является не только бессмысленным, но и опасным для жизни женщины, поскольку данная патология может выступить причиной сильного внутреннего кровотечения.
Отслойка хориона: лечение
Каковы бы ни были причины отслойки хориона, как такового лечения или каких-то эффективных методов воздействия, к сожалению, не существует. Нужно отметить, что на ранних сроках частичное отслоение не обязательно закончится выкидышем – обычно, беременность получается сохранить.
Когда причиной отслоения хориона выступает тонус матки, в таком случае беременной женщине назначают курс препаратов-токолитиков.
В случае обильных кровянистых выделениях доктор прописывает кровоостанавливающие препараты, а при дефиците прогестерона – в большинстве случаев Утрожестан.
Как бы там ни было, женщине необходимо строго придерживаться постельного режима, избегать всех, даже легких физических нагрузок и полностью отказаться на некоторый период времени от сексуальной жизни.
Сохранить будущее — статьи от специалистов клиники «Мать и дитя»
СОХРАНИТЬ БУДУЩЕЕ
ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ НЕ ТАКОЕ УЖ РЕДКОЕ ЯВЛЕНИЕ. ЕСЛИ ЖЕНЩИНА НЕ ПОНИМАЕТ, ЧТО С НЕЙ ПРОИСХОДИТ, ТО НАЧИНАЕТ ПАНИКОВАТЬ И ТЕМ САМЫМ ТОЛЬКО УСУГУБЛЯЕТ ТЯЖЕСТЬ ПОЛОЖЕНИЯ. КОГДА ЖЕ У БУДУЩЕЙ МАМЫ ЕСТЬ ЧЕТКОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О СЛОЖИВШЕЙСЯ СИТУАЦИИ, И ОНА ОСОЗНАЕТ, ЧТО И ЗАЧЕМ ДЕЛАЮТ ДОКТОРА, И СТРОГО СЛЕДУЕТ ИХ РЕКОМЕНДАЦИЯМ, ВРАЧАМ ЛЕГЧЕ ДОБИТЬСЯ УСПЕХА И СОХРАНИТЬ БЕРЕМЕННОСТЬ.
Беременность — знаменательный и очень ответственный период в жизни каждой женщины. Его можно разделить на три триместра, в каждом из которых может возникнуть «нештатная» ситуация, то есть осложнение беременности.
В таких обстоятельствах главное не паниковать, а немедленно обратиться за медицинской помощью.
Чтобы не упустить момент и вовремя заметить первые признаки неблагополучия, будущая мама должна знать, какие осложнения могут возникнуть в каждом из триместров и их симптомы.
I ТРИМЕСТР
ОШИБКА ВЫШЛА
Впервые подозрение на беременность у женщины возникает при задержке менструации. Удостовериться, что это действительно так, помогает анализ крови на хорионический гонадотропин человека – гормон, уровень которого при беременности резко повышается.
И вот тут надо, не откладывая в долгий ящик, обязательно посетить акушера-гинеколога и сделать УЗИ. Оно должно подтвердить, что плодное яйцо находится в полости матки.
Иногда (в последнее время, по данным литературы, процент растет) плодное яйцо может прикрепиться и вне полости матки.
В таком случае говорят о внематочной беременности. Самой распространенной ее формой является трубная, когда плодное яйцо начинает развиваться в маточной трубе. Бывает, что оно прикрепляется в яичнике, брюшной полости или в шейке матки.
Такое состояние опасно для жизни женщины и требует срочного хирургического вмешательства. Риск состоит в том, что ни один орган, кроме самой матки, не приспособлен для вынашивания младенца. У трубы, например, очень небольшой объем и под «натиском» увеличивающегося в размерах зародыша она рано или поздно разорвется.
Возникшее в результате этого кровотечение представляет серьезную опасность для жизни женщины.
На фоне задержки менструации беспокойство должны вызвать приступообразные боли, нередко сопровождающиеся слабостью, головокружением, тошнотой, и кровянистые выделения из половых путей.
Надо срочно идти к врачу, так как точно определить внематочную беременность можно только с помощью УЗИ. При выявлении внематочной беременности чаще всего проводят лапароскопические операции.
После восстановительного лечения часто наступает нормальная беременность.
ОЖИДАЕМОЕ ОСЛОЖНЕНИЕ – ТОКСИКОЗ
Все о нем слышали, все с ужасом ждут, когда он наступит. Что это? Правильно – токсикоз. Самое ожидаемое и самое частое осложнение беременности на ранних сроках. Легкая тошнота, непереносимость некоторых запахов, порой головокружения – таковы симптомы раннего токсикоза, которые не без основания считаются и косвенными признаками наступления беременности.
Если рвота повторяется не более 3-5 раз за день и будущая мама в целом чувствует себя нормально, менять привычный образ жизни не придется.
А вот когда тошнота и рвота возникают по 10 и даже 20 раз в сутки и любая пища и даже глоток воды не идут впрок, женщине нужна госпитализация. Нехватка пищи и обезвоживание – вот что больше всего будет тревожить врачей.
Ведь будущая мама худеет, начинается учащенное сердцебиение, артериальное давление понижается, но ей нужны силы для вынашивания малыша.
В больнице дефицит жидкости восполнят с помощью капельниц, рвоту устранят с помощью специальных, разрешенных для беременных препаратов и проведут полное обследование будущей мамы. Благодаря этому будущий ребенок и его будущая мама почувствуют себя намного лучше и снова вернутся к обычному образу жизни.
I-II ТРИМЕСТР
УГРОЗА ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
В начале беременности это состояние бывает связано с нарушением гормонального фона. По каким-то причинам гормоны, поддерживающие беременность, начинают вырабатываться в меньшем количестве.
Спровоцировать такое осложнение могут и генетические пороки развития эмбриона. Многим это покажется странным, но в Западной Европе врачи не стремятся на ранних сроках сохранить беременность во что бы то ни стало.
Считается, что таким образом природа проводит естественный отбор.
Как бы вы ни относились в этой проблеме и какими бы ни были причины осложнения, будущую маму должны насторожить тянущие боли внизу живота и пояснице, кровянистые выделения из половых путей. Любой из этих симптомов может указывать на угрозу прерывания беременности.
Причем, если есть выделения, врачи ставят диагноз «начавшийся выкидыш», но это не означает, что ситуацию нельзя повернуть вспять и нормализовать положение. Так что, увидев в медицинских документах такую запись, не пугайтесь.
Доктора приложат все усилия, чтобы все-таки беременность сохранить.
А чтобы усилия докторов увенчались успехом, следует как можно быстрее посетить врача и сделать УЗИ.
С его помощью можно узнать, как развивается беременность, если же женщину беспокоят выделения, то и узнать их причину: например, пороки строения матки или слишком низкое расположение плаценты, а также преждевременное раскрытие шейки матки, вызванное ее укорочением (истмико-цервикальной недостаточностью – ИЦН). Еще одно обязательное исследование – уровень гормонов в моче и крови.
В любом случае кровотечения, слишком сильные боли внизу живота, повышенное напряжение матки – веский повод для госпитализации. Если обнаруживается гормональная недостаточность, назначается гормональная терапия для поддержания беременности. При низком расположении плаценты женщине посоветуют вести спокойный образ жизни и принимать средства, снимающие напряжение матки.
Когда обнаруживаются признаки ИЦН, шейку матки зашивают. Все эти меры помогают продлить беременность до доношенного срока – 37 недель. Если же малыш все-таки родится раньше, современное оборудование и достижения медицины позволяют выхаживать младенцев даже с низкой массой тела (от 500 г).
III ТРИМЕСТР
ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ
Плацента образуется во время беременности, а после родов выводится из организма. В норме она должна располагаться в верхней и средней трети матки, чтобы ребенок мог спокойно родиться в назначенные природой сроки.
Если же плацента занимает место рядом с выходом из матки, прикрепляется хотя бы частично к шейке матки, говорят о предлежании плаценты.
Причинами такого положения могут быть пороки строения внутренних половых органов, хронические воспаления матки и другие.
Характерный симптом – кровянистые выделения из половых путей, чаще всего после 7 месяцев беременности. Чтобы определить это осложнение, достаточно сделать УЗИ. Женщине рекомендуют госпитализацию и постельный режим, а также лекарственную терапию.
Если предлежание плаценты сохранится к моменту родов, малыш сможет появиться на свет только с помощью кесарева сечения. Будущую маму госпитализируют на 37-38-й неделе беременности (на этом сроке беременность считается доношенной), чтобы подготовить к операции.
Но если у женщины возникнет сильное кровотечение, кесарево сечение придется делать в экстренном порядке.
ОТСЛОЙКА ПЛАЦЕНТЫ
Это осложнение возникает, когда плацента отделяется от стенки матки до появления ребенка на свет. Чаще всего это происходит в конце III триместра или во время родов.
Больше всего рискуют женщины с высоким артериальным давлением, вот почему врачи настоятельно рекомендуют будущим мамам внимательно следить за уровнем своего артериального давления и строго следовать рекомендациям врача при его повышении.
Будущую маму должны насторожить продолжительная боль в животе, повышенная активность матки, кровотечение из половых путей. Такая ситуация рискованна как для самой женщины, так и для ее будущего ребенка. Женщине угрожает потеря крови, а малышу – гипоксия: обширная отслойка плаценты в прямом смысле этого слова перекрывает ему кислород.
Действия врачей зависят от того, насколько сильна родовая деятельность и как велики потери крови у женщины. Если кровотечение слабое, схватки продолжаются, сердцебиение ребенка нормальное, малыш хорошо себя чувствует, врачи позволяют родам идти естественным путем, но пристально наблюдают за самочувствием мамы и малыша.
При обильном кровотечении и появлении признаков гипоксии у крохи производится экстренное кесарево сечение.
ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ИЗЛИТИЕ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД
О таком осложнении говорят, когда околоплодные воды отходят до начала схваток. Причин такого развития событий может быть множество, но главная – инфекция.
Именно поэтому врачи так тщательно наблюдают за будущими мамами и в течение беременности несколько раз делают бактериологический посев флоры из цервикального канала.
Согласно современным международным рекомендациям перед родами примерно на сроке 36-37 недель желательно также взять мазок на стрептококки группы В. При обнаружении инфекции во время родов женщине проводят антибактериальную терапию.
Если околоплодные воды излились, независимо от срока беременности вызывайте «Скорую помощь» или направляйтесь в роддом. Убедиться, что это действительно амниотическая жидкость, довольно просто. Если поток мочи можно остановить, напрягая мышцы, то околоплодные воды даже при напряжении мышц продолжат изливаться.
Кроме того, можно воспользоваться амниотестом (тестом на околоплодные воды). Если изливается амниотическая жидкость, тест-полоска изменит цвет. Также существуют специальные прокладки, использовать которые намного проще. Приницип их действия такой же: если на них попадают околоплодные воды, прокладки меняют цвет.
Обратиться к врачу надо и в том случае, если амниотическая жидкость начала лишь немного подтекать. Прояснить ситуацию может только доктор. Не отказывайтесь от госпитализации. Если подтекание усилится, без медицинской помощи не обойтись.
В большинстве случаев после излития околоплодных вод женщину и ее будущего ребенка начинают готовить к родам. Если это случилось раньше 34 недели беременности, малышу вводят лекарства, которые помогут его легким раскрыться.
Но когда воды излились не полностью, есть возможность продлить беременность. И усилия докторов будут направлены именно на это.
ПРЕЭКЛАМПСИЯ
Еще одно коварное осложнение на поздних сроках беременности – преэклапсия, или, как раньше ее называли, гестоз. Другое название этого осложнения – поздний токсикоз беременных. Главный его симптом – наличие белка в моче.
Именно по этой причине во время беременности приходится так часто сдавать этот анализ. Кроме того, преэклампсия проявляется повышением артериального давления до 130/90 мм рт.ст. и выше, внутренними и внешними отеками, из-за чего будущая мама набирает лишний вес.
НЕ отказывайтесь от госпитализации: неблагоприятные симптомы могут нарастать, из-за чего самочувствие будущего малыша может резко ухудшиться. Комплексная терапия, назначенная лечащим врачом, как правило, приводит к положительному результату.
Если же симптомы нарастают, приходится прибегать к экстренному родоразрешению – в зависимости от ситуации стимулировать роды или делать кесарево сечение.
Чтобы избежать неприятностей, врачи советуют будущим мамам не злоупотреблять солью, а лучше – отказаться от ее потребления, вести здоровый образ жизни, пить 2 л жидкости в день и соблюдать режим сна и отдыха.
Сетевое издание Современные проблемы науки и образования ISSN 2070-7428 "Перечень" ВАК ИФ РИНЦ = 0,940
1
Перетятко Л.П. 1
Стороженко Т.В. 1
1 ФГБУ «Ив НИИ М и Д им. В.Н.
Городкова» Минздрава России
Осуществлено сравнительное комплексное клинико-морфологическое исследование, включающее изучение структурных нарушений в 100 последах, полученных при преждевременных родах, развившихся на фоне типичной клинической картины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, подтвержденной УЗИ и морфологическими изменениями в области базальной децидуальной пластинки, и в 50 провизорных органах без отслойки. Для патоморфологического изучения последов использована совокупность методов, позволяющих оценить структурные изменения на органном, тканевом, клеточном и субклеточном уровнях. Проведенный анализ и сопоставление клинико-анамнестических данных пациенток с полученными морфологическими результатами позволили выявить предрасполагающие и/или предшествующие преждевременной отслойке факторы риска и уточнить роль ряда этиологических факторов. Обоснован патогенез преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты при воспалении, являющимся доминирующим этиологическим фактором. На основании совокупности полученных и ранее опубликованных клинических и морфологических сведений предложена адаптированная к практической работе клинико-морфологическая классификация преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
1. Зайнулина М.С. К вопросу о патогенетических механизмах преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты // Журнал акушерства и женских болезней. – 2004. – Т. LIII. – В.4. – С.19-25.
2. Зербино Д.Д., Лукасевич Л.Л. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови: Факты и концепции. – М.: Медицина,1989. – 267 с. 3. Синдром ДВС в акушерской практике / Макацария А.Д., Мищенко А.Л., Бицадзе В.О., Маров С.В. – М., 2002. – 494 с. 4. Плацента — регулятор гемостаза матери / Милованов А.П., Кирющенков П.А., Шмаков Р.Г. и др. //Акушерство и гинекология. – 2001. – № 3. – С. 3-6.
5. Патоморфология матки при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты / Милованов А.П., Корнилова Н.К., Фадеев А.С., Фёдорова М.В. // Архив патологии. – 2006. – Т. 68. – №. 1. – С. 25-27.
6. Савицкий Г.А. Миометральные и гемодинамические факторы в патогенезе преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты // Детская медицина Северо-Запада. – 2011. – Т. 2. – N. 3. – С. 63-75.
7. Серов В.Н. Критические состояния в акушерстве / Серов В.Н., Маркин С.А. – М.: Медиздат, 2003. – 702 с. 8. Cheng W.W. Analysis of risk factors for uteroplacental apoplexy complicating placental abruption / Cheng W.W., Lin S.Q. // Depatment of Obstetrics, Affiliated International Peace Maternity and Child Health Hospital. – 2008. – N.43 (8). – P.593-596. 9. Hall D.R. Abruptio placentae and disseminated intravascular coagulopathy // Depatment of Obstetrics and Gynecology. – 2009. – N.33 (3). – P.189-195. 10. Wang Y.N. Multivariate analysis of risk factors with placental abruption in preeclampsia/. Wang Y.N., Yang Z. // Depatment of Obstetrics and Gynecology. – 2010. – N. 45(11). – P.825-828.
К одной из наиболее сложных проблем в акушерстве относится снижение показателей материнской и перинатальной смерти, в связи с непредсказуемостью исходов акушерских состояний и недостаточной эффективностью их коррекции. Среди причин материнской смерти второе место, после гипо- и атонических кровотечений, занимает преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), показатель которой колеблется от 20,0 % до 45,1 % [7]. Материнская и фетальная смерть при отслойке, сопровождающейся массивной кровопотерей, обусловлена развитием ДВС-синдрома, геморрагического шока, постгеморрагической анемии, дыхательной и почечной недостаточностей.
Диагностика ПОНРП базируется на типичной клинической картине с внезапным началом, локальными болями, гипертонусом матки, влагалищным кровотечением [9]. Прогрессивно увеличивается количество публикаций, отражающих материнские факторы, предшествующие и непосредственно участвующие в патогенезе ПОНРП. К таковым при ПОНРП относят у пациенток возраст более 35 лет, сахарный диабет, преждевременные роды, васкулопатию, аномалии длины и прикрепления пупочного канатика. Высказано мнение о значении для ПОНРП гипертонической дисфункции миометрия [6], гипертонической болезни, травм живота, курении, отслойки и субхориальной гематомы в анамнезе [9]. Считают, что ПОНРП обусловлена восходящим амниохорионитом, многократными абортами, привычным невынашиванием, повторяющейся и пролонгированной преэклампсией, аутоиммунными заболеваниями, преждевременным разрывом плодных оболочек [8]. Утверждают, что основными факторами риска ПОНРП являются преэклампсия, аденомиоз плацентарного ложа, хронический эндометрит [5]. Убеждены, что к ПОНРП приводят преждевременные роды, преэклампсия, зрелый возраст пациенток, снижение индекса массы тела, паритет родов более 3-х, репродуктивные потери во II-III-ем триместрах, отсутствие дородового ухода, ХВУГП плода и установленное с помощью допплерометрии повышенное сопротивление в пупочной артерии при гипертензии [10]. Считают, что сочетание гипертензии, сахарного диабета, гиперпирексии у матери с врождёнными аномалиями плода, Rh — конфликтом, многоплодной беременностью, относиться к наиболее значимым факторам риска ПОНРП и антенатальной гибели плодов [8].
Современная гипотеза ПОНРП [3] предполагает участие в отслойке, в условиях дефицита протеина С и протромбина, гемореологических и генетических факторов в сочетании с доминированием генетических дефектов гемостаза — мутации фактора V Лейдена.
Утверждают, что первичные гемореологические нарушения в плаценте обусловлены структурными изменениями микроворсинок или щеточной каёмки синцитиотрофобласта (СЦТБ), с нарушением их целостности, высоты и регулярности распределения на поверхности клеток, в условиях нарушенного гемостаза [4].
Деструкция микроворсин сочетается с недостаточностью первой, второй волны инвазии цитотрофобласта и децидуализации, а также склерозом базального эндометрия, возникающего в исходе эндометрита [5,1].
Развившийся дисбаланс между гиперкоагуляционными возможностями материнской крови и противосвертывающей системой микроворсинок, сопровождается нарушениями маточного и плацентарного кровообращения.
Выявлено четыре взаимосвязанных механизма развития ПОНРП. Первые два предусматривают расстройства гемодинамики в маточно-плацентарной области в период нидации, имплантации и плацентации, сочетающиеся с нарушением инвазии цитотрофобласта и, следовательно, незавершенным ремоделированием спиральных артерий.
Последующие механизмы ПОНРП включают нарушение целостности СЦТБ ворсин с локальным снижением активности антикоагуляционных механизмов, а также приобретенные и врожденные тромбофилии.
Механизмы приводят к морфологическим нарушениям в провизорном органе последе, являющемся связующим звеном между матерью и плодом, и согласно патогенезу, в органе возникают нарушения кровообращения в межворсинчатом пространстве.
Обобщая ранее полученные результаты, следует подчеркнуть, что до настоящего времени, с морфологических позиций не доказана ни одна из существующих гипотез и версий ПОНРП, чрезвычайно вариабельны этиологические факторы, не изучен патогенез при воспалении, противоречивы взгляды исследователей на скудный морфологический субстрат и предшествующие отслойке структурные изменения в плаценте, не существует целостной, базирующейся на совокупности клинических и морфологических сведений, адаптированной к использованию в практическом здравоохранении классификации ПОНРП.
Целью настоящего исследования явилось уточнение предшествующих и непосредственно участвующих в отслойке этиологических факторов, обоснование механизма отслойки при воспалении и разработка комплексной, адаптированной к использованию в повседневной работе акушеров и клинических патологов, классификации ПОНРП.
Проведено сопоставление полученных при исследовании 150 последов, 100-а от женщин с клиническими признаками отслойки и 50-и без таковых, визуализированных, органометрических (масса, площадь, объём, линейные параметры), гистохимических (окр.
на ОКГ, по Вейгерту — Ван-Гизону, PAS-реакция), гистометрических (полутонкие срезы, окрашенные метиленовым синим — азуром II и фуксином основным с определением площади фибрина, децидуальных, трофобластических клеток, воспалительного экссудата, петрификатов и толщина базальной пластинки), иммуногистохимических (VEGF-А, TGF-b2, VWF, CD- 68, фибронектин) и электронно-микроскопических параметров с клиническими и анамнестическими данными. Идентификация возбудителя при плацентите осуществлялась с помощью иммунофлюоресцентного метода (ИФА) исследования мазков, взятых с материнской и плодовой поверхностей плаценты. В основную группу вошли последы, полученные после родов, осложненных отслойкой с присутствием таких характерных клинических признаков ПОНРП, как боли внизу живота, асимметричный гипертонус матки, кровянистые выделения из влагалища, подтвержденные дополнительно УЗИ и результатами морфологического исследования.
При нормальном распределении рядов полученные параметры оценивались по t-критерию Стьюдента (M±m). Для определения достоверности в группах между независимыми количественными показателями использовался непараметрический U — критерию Вилкоксона — Манна — Уитни.
Метод основан на замещении реальных значений рангами, при сохранившейся информации о характере распределения. Критерий рассчитывали следующим образом: U=T-nм (nм+1)/2, где T — сумма рангов наименьшей из сравниваемых групп.
Статистически значимый уровень различий рассматривался при р