Широкие кондиломы при сифилисе

Сифилис на половых органах в большинстве случаев наблюдается в первичном периоде.

Тогда как у других пациентов он вызывает симптомы не только со стороны гениталий.

Как выглядит сифилис на половых органах?

• Как он выглядит, зависит от стадии заболевания.
• Сифилитическая инфекция имеет три периода.
• Для каждого из них характерны свои симптомы.
• 

Первичный сифилис на половых органах

1. Симптомы возникают спустя несколько недель после инфицирования.
2. Сифилис на женских половых органах, равно как и на мужских, проявляется именно в том месте, куда внедрился возбудитель инфекции.
3. Там появляется безболезненная твёрдая эрозия.
4. Такой тип течения характерен для 85% пациентов.

5. В редких случаях эрозия трансформируется в язву.

6. Для этого нужны предрасполагающие факторы:

• недостаточная гигиена половых органов
• слабый иммунитет
• выраженное ухудшение соматического здоровья пациента
• отравления
• пожилой или детский возраст
• попытки самолечения наружными средствами

• Появляется шанкр не в один момент, а постепенно.
• Вначале на половых органах образуется маленькое красное пятно.
• Оно растёт и начинает возвышаться над рельефом кожи.
• В течение 3 дней появляется папула, которая слегка шелушится.
• Плотность её повышается, а диаметр увеличивается.
• На поверхности образуется корка.
• Затем она отторгается, обнажая сифилитическую эрозию на половых органах.
• С этого момента дальнейший рост элемента по периферии прекращается.
• Получившаяся эрозия часто имеет идеально круглую форму.

1. Дно её находится на уровне кожи или даже выше его.
2. Поверхность гладкая, цвет – красный.
3. Сверху нередко образуется желтый налёт.
4. Он содержит большое количество бактерий, которые заразят другого человека, если им представится такая возможность.
5. Иногда на половых органах образуется петехиальный шанкр.
6. Он отличается тем, что на фоне эрозии ближе к центральной её части можно обнаружить мелкоточечные очаги кровоизлияний.
7. При механическом раздражении шанкра из него начинает выделяться жидкость.
8. В ней много бактерий.
9. Именно поэтому врач всегда раздражает язву перед тем как взять с неё материал для анализа.
10. Особенность сифилитической эрозии, отличающей её от любой другой, состоит в уплотнении тканей под шанкром.
11. Оно имеет чёткие границы.
12. Как правило, распространяется за пределы эрозивно-язвенного элемента на несколько миллиметров.
13. По консистенции уплотнение можно сравнить с хрящевой тканью.
14. Если шанкр располагается на венечной борозде или препуции, часто уплотнение можно видеть невооруженным глазом.
15. Это явление называют симптомом «козырька».

• Для мужчины это неблагоприятный вариант течения первичного сифилиса.
• Потому что у него может развиться фимоз.
• Нередко он сохраняется даже после исчезновения шанкра по причине рубцовых изменений, происходящих в коже крайней плоти.
• В подавляющем большинстве случаев субъективных ощущений нет.
• Язва не болит и не чешется.
• Но иногда присоединяется вторичная бактериальная инфекция.
• Тогда шанкр становится болезненным, происходит его нагноение.

Нетипичные проявления первичного сифилиса

1. Не всегда шанкр выглядит как классическая язва.
2. Если вы видите характерный эрозивный элемент с уплотнением на половых органах, с высокой вероятностью это сифилис.
3. Но если вы его не видите, это не значит, что сифилиса нет.

4. Это заболевание может проявляться на половых органах несколько по-другому.

5. Например:

• твердый шанкр может быть гигантским, достигая в диаметре 5 см
• встречаются карликовые первичные сифиломы – от 1 мм, которые практически не заметны, а потому представляют наибольшую эпидемиологическую угрозу (человек не обращается к врачу, не лечится, не подозревает о своей болезни и продолжает распространять инфекцию)
• иногда эрозий несколько, это возможно при повторяющихся половых контактах с источником заражения

Кроме того, встречаются атипичные формы.

Они обычно располагаются вне половых органов: во рту, под ногтями, в зоне ануса и т.д.

• Шанкр может выглядеть как трещина, пятно, несколько располагающихся рядом прыщей.
• На половых органах сифилома часто не заметна.
• Потому что она может располагаться в недоступных для осмотра местах.
• Например, сифилис на половых органах женщины может привести к формированию эрозии во влагалище или даже на влагалищной части шейки матки.
• У пациентов обоих полов возможно внутриуретральное расположение сифиломы.
• Тогда у человека появляется боль при мочеиспускании, кровь в моче.
• Индуративный отёк – атипичная форма твердого шанкра, связанная с воспалением лимфатических сосудов.
• Он может появляться вообще без эрозии.
• Чаще такой вариант сифилиса встречается у женщин.
• Основные области локализации: клитор, малые половые губы.

1. За счет отека пораженная область увеличивается в объеме.
2. При этом никакой боли нет.
3. От обычного отека это состояние отличается тем, что при надавливании не остаётся ямки.
4. Даже врачи не всегда способны обнаружить такие признаки сифилиса на половых органах.
5. У женщин часто ошибочно диагностируют бартолинит.

Вторичный сифилис

• Во вторичном периоде может появляться большое количество различных высыпаний.
• Для некоторых из них излюбленной локализацией являются именно половые органы.
• Бляшковидный папулезный сифилид – это образование обширных бляшек из сливающихся между собой монетовидных и лентикулярных папул.
• Появляется он в подавляющем большинстве случаев в складках кожи.
• Помимо половых органов, может также образоваться в паховых складках, подмышками и под молочными железами.
• Изначально появляются папулы различной формы.

1. Затем начинается их мокнутие.
2. В конце концов, папулы могут изъязвляться.
3. Происходит это под влиянием нескольких факторов.
4. В зоне гениталий складываются особые условия для папул:

• повышенная температура
• высокая влажность
• частое механическое раздражение

• Усугубляет ситуацию недостаточная интимная гигиена.
• Постепенно начинается мокнутие.
• Роговой слой кожи над папулой размягчается.
• Он набухает, становится мутно-белым.
• Из папулы начинает выделяться жидкость, которая делает человека очень заразным, ведь в этой жидкости содержится немало бактерий.
• Затем может появиться эрозивный папулезный сифилид, если воздействие указанных выше факторов продолжается.
• Как правило, поверхность эрозии влажная, красная.
• Зуд и боль обычно отсутствуют.
• Если они есть, то выражены слабо.
• Так как боли нет, пациент часто не предпринимает никаких действий.
• И тогда эрозии могут трансформироваться в язвы.
• Это глубокие дефекты кожи, обычно круглой формы.
• В отличие от эрозий, язвы весьма болезненны.
• Вегетирующие папулы или широкие кондиломы – ещё одна форма вторичного сифилиса, поражающая преимущественно половые органы.
• Основные места, где можно обнаружить эти элементы:

• большие половые губы;
• задняя поверхность тела члена;
• венечная борозда;
• бедренно-мошоночная область.

Широкие кондиломы существуют очень долго, если пациент не получает лечения.

1. Они служат частой причиной заражения контактных лиц.
2. Везикулезный сифилид – редкая форма вторичного сифилиса.
3. Развивается в основном на фоне тяжело протекающего заболевания.
4. Появляется на фоне папул и розеол.
5. Они сливаются между собой и превращаются в бляшки, имеющие диаметр до 5 см и более.
6. На этих бляшках появляются мелкие пузырьки.
7. Внутри содержится мутноватая жидкость.
8. При этом никаких субъективных ощущений нет.
9. Пузырьки обычно существуют не более 2 суток.
10. Затем они вскрываются.
11. На их месте появляются эрозии и язвы.
12. Они засыхают, образуется большая корка, которая не полностью покрывает бляшку.
13. Вокруг неё остается ободок красного цвета.
14. Высыпаний при везикулезном сифилиде появляется много.
15. Они локализованы не только на половых органах, но и на других участках тела.
16. К специфической терапии резистентны.

Третичный сифилис

• В третичном периоде поражаться могут любые части тела и любые внутренние органы.
• На половых органах могут появляться гуммы.
• Как правило, если они присутствуют, то не только на гениталиях.
• Потому что у одного больного образуется в среднем 5 гумм.
• Эти образования представляют собой довольно крупные узлы.
• Внутри образуется полость, которая наполнена клейкой жидкостью.

Часто гумма полового члена образуется в том же месте, где при заражении существовал твёрдый шанкр.

Как диагностируют сифилис на половых органах?

1. Часто для обнаружения сифилитической инфекции врачу приходится использовать непрямые методы обнаружения бледной трепонемы.
2. Это анализы крови на антитела.
3. В ходе их проведения сама бактерия не выявляется.
4. Но обнаруживаются иммуноглобулины, образование в организме которых свидетельствует о том, что человек заражен сифилисом.

5. Однако при имеющихся активных проявлениях заболевания на половых органах диагностика становится более простой и достоверной.
6. Особенно если сыпь появляется в первичном или вторичном периоде.
7. В таких элементах всегда содержится огромное количество бактерий.

8. Поэтому врач может взять с них биоматериал, чтобы затем исследовать его одним из двух способов:

• микроскопия в тёмном поле (визуальное обнаружение бледных спирохет)
• ПЦР – позволяет выявить ДНК бактерии, что является достоверным подтверждением сифилиса

• Если при использовании непрямых методов диагностики приходится использовать минимум два разных исследований, а иногда и три, то при прямом обнаружении бледных спирохет достаточно одного положительного анализа.
• Обнаружение самой бактерии – это неоспоримое доказательство того, что пациент страдает сифилитической инфекцией.
• Если спирохета выявлена в ходе микроскопии или получены положительные результаты ПЦР, врач сразу же может приступать к лечению пациента.
• Есть у прямых методов обнаружения бактерии ещё одно важное преимущество.
• Они дают положительные анализы, начиная с первичной стадии заболевания.
• В то время как серологические тесты ещё могут быть ложноотрицательными.
• Это связано с тем, что антитела к возбудителю сифилиса образуются медленно.
• Бывает так, что первичная сифилома на пенисе уже есть, а анализы остаются отрицательными.
• Такой первичный сифилис называют серонегативным.
• Для прямого выявления бледной спирохеты анализ берут непосредственно из того места, где располагается сыпь.

1. Если это твёрдый шанкр, врач раздражает его, чтобы выделилась жидкость.
2. Он также может взять на анализ налёт, который образуется на поверхности эрозии.
3. Во вторичном периоде практически любые элементы сыпи на коже содержат множество бактерий.
4. В то же время при третичном сифилисе, когда образуются гуммы на половых органах, возбудителей инфекции в них очень мало.
5. Поэтому прямые анализы, направленные на обнаружение бледной спирохеты, могут оказаться отрицательными.

Сифилис: как не заразить в быту?

• Если присутствуют признаки сифилиса на половых органах, и больше нигде, бытовое заражение теоретически возможно, однако на практике оно маловероятно.
• Это связано с тем, что гениталии в большинстве случаев не принимают участия в бытовых контактах.
• Сифилис может передаваться и опосредованно, через определенные предметы или бельё.
• Но обычно в семье не принято носить одни трусы по очереди.
• Поэтому заразиться таким способом нереально.
• Во время сна в общей постели без секса инфицироваться тоже достаточно сложно.
• Во-первых, много бактерий не попадает на простыни, так как большинство людей спят в трусах.
• Во-вторых, даже если больной измазал своими выделениями одеяло, второму члену семьи нужно сильно постараться, чтобы это грязный его участок проконтактировал с его половыми органами именно в том месте, где нужно для заражения.
• Таким образом, вероятность инфицирования через бельё существует теоретическая.
• На практике подобное мало кто видел.
• Но есть и другие место, где два члена семьи бывают голыми, не вступая при этом в половой контакт.
• Это ванная.
• Люди заходят туда по очереди, но бледная трепонема вполне может дождаться визита человека, в организм которого можно проникнуть.
• Инфицирование может произойти, если двое людей с коротким временным разрывом пользуются одним полотенцем или мочалкой.

1. Больной трёт ими свои гениталии, откуда выделяются бактерии.
2. Бледные спирохеты попадают на мочалку, иногда в достаточно большом количестве.
3. Тут же заходит другой член семьи, моет этой же мочалкой свои половые органы и заражается.
4. Такой сценарий более вероятен.
5. Тем не менее, даже в таком случае риск подхватить инфекцию не большой.
6. Бледная трепонема не слишком устойчива во внешней среде.
7. Ситуацию для этой бактерии спасает только тот факт, что для заражения нужна минимальная инфицирующая доза.
8. Хватает буквально нескольких бактериальных клеток, которые смогли проникнуть в трещины на коже или слизистой, чтобы заражение произошло.
9. Поэтому, хотя бытовое заражение сифилисом встречается крайне редко, по возможности стоит исключить такую возможность и не дать бактериям ни единого шанса.
10. Для этого семья должна раскошелиться и приобрести каждому её члену отдельную мочалку и индивидуальное полотенце.

Профилактика сифилиса для супругов

• В большинстве семей принято заниматься сексом.
• И если один супруг принёс сифилис «со стороны», то вполне может «наградить» этим заболеванием свою «вторую половину».
• Более того: на момент обращения к врачу с высокой вероятностью больной уже это сделал.
• Почему в таком случае у супруга (супруги) нет симптомов этого заболевания?
• Возможно, из-за того, что ещё не окончился инкубационный период.
• Он длится 3-4 недели, а иногда и дольше.
• То есть, если вы заразились сегодня, симптомы могут появиться только через 1-2 месяца, а иногда и позже.
• Но они появятся обязательно: случаев самопроизвольного излечения при сифилисе не бывает.
• Поэтому если больной обратился к врачу, ему был установлен сифилис, то его жене (мужу) обязательно проводится экстренная профилактика.
• Для этого назначают 2 укола Бициллина-1.
• Их делают с перерывом в 5 дней.

Признаки сифилиса на половых органах: куда обратиться?

1. Теперь вы знаете, как проявляется заболевание.
2. Вполне вероятно, сумеете если не распознать точно, то хотя бы заподозрить эту инфекцию.
3. Если вы увидели признаки сифилиса на половых органах, стоит обратиться к врачу-венерологу.
4. Приходите в нашу клинику.
5. Мы обследуем вас, возьмем необходимые анализы.
6. Если диагноз подтвердится, то назначим лечение.
7. Оно позволит быстро избавиться от инфекции и не заразить других людей.
8. Для диагностики сифилиса обращайтесь к автору этой статьи – венерологу в Москве с многолетним опытом работы.

Сифилис — симптомы и лечение

Дата публикации 7 ноября 2017Обновлено 3 августа 2021

Сифилис (Syphilis) — хроническое инфекционное заболевание, вызванное бледной трепонемой (Treponema pallidum), которое характеризуется специфическим системным поражением кожи, слизистых оболочек, нервной системы, внутренних органов и опорно-двигательного аппарата. Передаётся преимущественно половым путём. Активное течение заболевания чередуется с латентными периодами.

 

Заболеваемость сифилисом

По данным ВОЗ, в мире в 2012 году было зарегистрировано 18 млн случаев заражения сифилисом, при этом заболеваемость составила 25,7 случаев на 100 000 населения. В 2015 году в Российской Федерации было зарегистрировано 34 426 новых случаев сифилиса, уровень заболеваемости при этом составил 23,5 на 100 000 населения [2].

Возбудитель сифилиса

Причиной заболевания является инфицирование бледной трепонемой (Treponema pallidum) — небольшим микроорганизмом спиралевидной формы, который в естественных условиях способен существовать и размножаться только в организме человека.

Бледная трепонема практически мгновенно погибает во внешней среде вследствие высыхания, легко разрушается при кипячении и воздействии антисептиков и этилового спирта.

Помимо типичной спиралевидной формы существует в виде цист и L-форм, в которые она реорганизуется для выживания в неблагоприятной для неё среде.

 

Как передаётся сифилис. Можно ли заразиться бытовым путем

Инфекция передаётся половым путём (в т. ч. через оральные и анальные половые контакты), трансплацентарно (через плаценту), трансфузионно (при переливании крови) и редко — контактно-бытовым путём.

Описаны случаи, когда к заражению сифилисом приводили укусы, поцелуи, вагинально-пальцевый контакт [3][4]. Дети могут заражаться сифилисом при тесном бытовом контакте при наличии заболевания у взрослых членов семьи [6].

К контактно-бытовому способу заражения относят и профессиональный — инфицирование сифилисом преимущественно медицинского персонала при выполнении диагностических или лечебных процедур.

Условия, при которых происходит заражение:

1. Наличие биологической жидкости, содержащей живые трепонемы — крови, лимфы, слюны, спермы, грудного молока. Считается, что для заражения достаточно попадания в организм 500-1000 микроорганизмов [7].
2. Наличие повреждённых кожных и слизистых оболочек или прямое попадание возбудителя в кровь.
3. Состояние клеточного и гуморального иммунитета.

Факторы риска

Риск заражения сифилисом повышен, если:

• человек занимается незащищённым сексом или сексом с несколькими партнёрами;
• мужчина занимается сексом с мужчинами;
• пациент инфицирован ВИЧ[26].

Заразность сифилиса

Есть две точки зрения на контагиозность (заразность) сифилиса.

По утверждению одних авторов, заражение происходит в 100 % случаев, по мнению других — только в 60-80 %, чему способствует ряд факторов: неповреждённая кожа и кислый рН её поверхности, вязкая вагинальная и уретральная слизь, конкурирующая микрофлора половых органов, фагоцитоз (процесс поглощения бактерий клетками иммунной системы) и другие местные защитные механизмы организма [8].

Контагиозность сифилиса зависит от стадии заболевания: как правило, особенно контагиозными являются первичная и вторичная формы, скрытый сифилис может распространяться трансплацентарно и трансфузионно.

Инкубационный период

После внедрения спирохеты наступает инкубационный период — промежуток времени между первичным инфицированием и появлением первых симптомов. Инкубационный период продолжается от 9 до 90 дней (в среднем 21 день).

Сифилис во время беременности

У 25 % беременных отмечается гибель плода, в 30 % случаев — смерть новорождённых после родов [17]. В 2012 году с сифилисом было связано 350 000 неблагоприятных исходов беременности, в том числе 143 000 мертворождений, 62 000 случаев смерти новорождённых, 44 000 недоношенных и 102 000 инфицированных детей [1].

Поражаются ли внутренние органы при сифилисе

Сифилис может поражать мозг, нервы, глаза, сердце, кровеносные сосуды, печень, кости и суставы [27].

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Первые симптомы сифилиса появляются в среднем через 21 день, но срок может удлиниться до трёх месяцев.

Внешние признаки сифилиса

Первичная сифилома (твёрдый шанкр) — симптом первичного периода сифилиса, признаком которого является эрозия или язва, возникающие на месте внедрения бледных трепонем в кожу или слизистые оболочки.

Формирование шанкра начинается с возникновения небольшого красного пятна, через несколько дней оно превращается в узелок с коркой, при отторжении которой происходит обнажение безболезненной при пальпации эрозии или язвы овальной или округлой формы с чёткими границами.

Размеры твёрдых шанкров:

• обычные — 1-2 см в диаметре;
• карликовые — от 1 до 3 мм;
• гигантские — от 2 до 5 см.

Чаще шанкр является одиночным, но при многократных половых актах с инфицированным партнёром могут появляться множественные высыпания. К множественным шанкрам относят «биполярный» шанкр, при котором язвы возникают одновременно на разных частях тела, и «целующийся» шанкр на соприкасающихся поверхностях.

 

В 90-95 % случаев шанкр расположен в любой области половых органов. Тот факт, что его часто обнаруживают на основании полового члена, свидетельствует о неполной эффективности презерватива для предохранения от сифилиса.

Крайне редко шанкры могут появляться внутри уретры, во влагалище и на шейке матки.

Атипичной формой шанкра в области гениталий является индуративный отёк в виде обширного безболезненного уплотнения крайней плоти или больших половых губ.

Вне половых органов шанкры чаще всего встречаются в области рта (губы [10], язык [11], миндалины), реже — в области пальцев (шанкр-панариций) [5], молочной железы [3], лобка, пупка. Описаны казуистические случаи появления шанкров в области грудной клетки [12] и век.

• Сифилитический баланит Фольмана [14] — это клинический вариант твёрдого шанкра, признаком которого являются пятна с чешуйками на головке полового члена, комбустиформный шанкр — напоминающий поверхностный ожог, герпетиформный — в виде группировки точечных микроэрозий [15], гипертрофический — симулирующий карциному кожи [16].
• Сифилитическая лимфаденопатия (увеличение лимфатических узлов) — является симптомом первичного и вторичного периодов сифилиса.
• Сифилитическая розеола (пятнистый сифилид) — проявление вторичного раннего врождённого и реже третичного периода сифилиса, возникающее у 50-70 % больных.

Поздняя розеола (эритема) Фурнье — редкое проявление третичного сифилиса, возникающее, как правило, спустя 5-10 лет после инфицирования. Характеризуется появлением крупных розовых пятен, часто сгруппированных в причудливые фигуры [17]. В отличие от розеол, при вторичном сифилисе пятна шелушатся и оставляют после себя атрофичные рубцы [18].

 

Папулёзный сифилид — симптом вторичного и раннего врождённого сифилиса, появляется при рецидиве заболевания в 12-34 % случаев.

Представляет собой высыпания изолированных плотных узелков (папул) полушаровидной формы с гладкой поверхностью от розово-красного до медного или синюшного цвета.

Зуда и болезненных ощущений нет, но если надавить на центр папулы, больные отмечают резкую болезненность (симптом Ядассона).

 

Широкая кондилома — наблюдается у 10 % больных.

Бородавчатая поверхность папул, которые практически всегда сливаются в крупные конгломераты, мокнущая, эрозированная и часто покрыта серым зловонным налётом.

Отмечается резкая болезненность при половых контактах и акте дефекации. В редких случаях широкие кондиломы могут располагаться под мышкой, под молочными железами, в складках между пальцами ног, в углублении пупка [5].

Пустулёзный сифилид чаще всего можно встретить у больных, злоупотребляющих алкоголем и наркотикам, инфицированных ВИЧ и при гематоонкологических заболеваниях [13].

Сифилитическая алопеция (облысение) —этим характеризуется нелеченый вторичный и ранний врождённый сифилис. Обычно появляется в 4-11 % случаев через несколько недель после появления первичной сыпи (свежей розеолы) и спустя 16-24 недели самопроизвольно регрессирует [4].

 

Пигментный сифилид (изменение окраски кожи) — проявление вторичного сифилиса в первые 6-12 месяцев после инфицирования. Клинически представляет собой чередование пигментных и депигментных пятен (сетчатая форма), причём вначале отмечается только гиперпигментация кожи.

Депигментные (белые) округлые пятна диаметром 10-15 мм в области шеи (пятнистая форма) традиционно называют «ожерельем Венеры», а в области лба — «короной Венеры» [15]. Без лечения в течение 2-3 месяцев высыпания самопроизвольно регрессируют.

Более редкой является «мраморная» или «кружевная» форма.

Сифилитическая ангина

Клинические проявления первичного и вторичного сифилиса

В статье приводится подробное описание клинических проявлений первичного и вторичного сифилиса: твердого шанкра, склераденита, вторичных сифилидов.

Кратко характеризуются висцеральная патология, изменения костно-суставного аппарата и нервной системы.

Особое внимание обращено на редкие формы твердого шанкра, которые стали чаще появляться в последние годы, а также на особенности течения первичного и вторичного сифилиса на современном этапе и на фоне ВИЧ-инфекции.

The paper provides a detailed account of the clinical manifestations of primary and secondary syphilis, such as hard chancre, scleradenitis, secondary syphilids.

It briefly characterizes visceral abnormalities, osteoarticular and nervous changes.

Particular emphasis is laid on rare forms of hard chancre, which have recently occurred, and on the clinical features of primary and secondary syphilis of today and in the presence of HIV infection.

А.В. Самцов — проф., доктор мед. наук, зав. кафедрой кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург.

A.V. Samtsov — prof., MD, Head of Dermatology and Venerology Departament, MMA, S.-Peterburg.

Первичный сифилис

   Первичный период сифилиса характеризуется развитием твердого шанкра, регионарного склераденита и полиаденита. Продолжительность первичного периода составляет примерно 7 нед. Для его первой половины (так называемый первичный серонегативный сифилис) свойственны отрицательные результаты реакции Вассермана.

Через 3 – 4 нед реакция становится положительной, и сифилис переходит в серопозитивный. В это же время развивается полиаденит, однако в последние годы у некоторых больных он выражен незначительно. Первичный период сифилиса начинается с образования на месте инокуляции бледных трепонем твердого шанкра.

   В 90 – 95% случаев отмечается генитальная локализация, однако в настоящее время увеличивается частота экстрагенитальных шанкров.

   Основоположник сифилидологии А. Фурнье выделил 9 признаков твердого шанкра, наиболее характерны из которых следующие: проявление в виде безболезненных эрозий или язв с гладким ровным дном цвета сырого мяса или испорченного сала, отсутствие воспалительных явлений, наличие уплотнения в основании при пальпации.

Твердый шанкр обычно имеет диаметр 10 – 20 мм, но встречаются так называемые карликовые шанкры (2 – 5 мм) и гигантские (40 – 50 мм). Карликовые шанкры наблюдаются несколько чаще у женщин. Гигантские шанкры локализуются, как правило, на лобке, животе, мошонке, внутренней поверхности бедер, подбородке, предплечьях.

На современном этапе твердые шанкры нередко протекают по типу эрозивного баланопостита или баланита, иногда в виде мелких царапин со слабо выраженной инфильтрацией, относительно часто встречаются карликовые шанкры и гигантские шанкры с гангренизацией, фагеденизмом (см.

далее), нередко инфильтрат в основании отсутствует, чаще стали встречаться множественные шанкры.

Кроме того, даже в классических случаях шанкры имеют особенности в зависимости от локализации: на уздечке полового члена они приобретают удлиненную форму и легко кровоточат при эрекции, по бокам уздечки они плохо заметны и практически не имеют уплотнения; шанкр отверстия мочеиспускательного канала всегда твердый и легко кровоточит; при локализации шанкра в уретре отмечается легкая болезненность, особенно при пальпации, которую следует проводить спереди назад, так как с боков не ощутить индурацию. У женщин шанкры в области отверстия мочеиспускательного канала всегда плотные, в то время как у шанкров вульвовагинальной складки уплотнение не выражено. Шанкры влагалища встречаются исключительно редко.

   При экстрагенитальной локализации в 75% случаев встречаются шанкры в области головы: в полости рта, на лице, очень редко – на волосистой части головы. Второе место среди внеполовых шанкров занимают шанкры верхних конечностей (7%), третье – шанкры в области ануса (6,8%), четвертое – в области молочных желез (5%). Шанкры губ, локализующиеся, как правило, на красной кайме, в 95% случаев бывают одиночными и покрыты коркой; чаще поражается нижняя губа. Шанкр языка представлен эрозией или язвой, однако встречаются редкие формы – щелевидные или звездчатые (вдоль трещины языка).    Шанкр миндалин впервые описал Diday (1861) и затем обстоятельно изучил Legendre (1884). Шанкры миндалин представлены эрозиями или язвами, в редких случаях встречается шанкр амигдалит, характеризующийся уплотнением и увеличением небной миндалины без образования эрозии и язвы, но сопровождающийся болезненностью и затруднением при глотании. Шанкры десен, твердого и мягкого неба, глотки встречаются крайне редко. Первое описание шанкров глаз сделал Рикор в 1850 г., выделив шанкры ресничного края, века и конъюнктивы. Из внеполовых шанкров особого внимания заслуживают шанкры кистей. Они отмечаются чаще у мужчин, преимущественно на правой кисти, в 84% процесс локализуется на пальцах – указательном, среднем и большом. Встречается шанкр-панариций; палец становится синюшно-красным, отечным, булавовидно-вздутым, больные испытывают резкие, “стреляющие” боли, на тыльной поверхности фаланги располагается язва с дном, покрытым некротически-гнойным отделяемым. Шанкры вокруг ануса имеют вид “сборчатого” шанкра или шанкра в виде трещины. Шанкры прямой кишки проявляются болью в прямой кишке незадолго до и некоторое время после дефекации, а также стекловидным характером испражнений.    К особым разновидностям твердого шанкра относятся: 1) ожоговый (комбустиоформный), представляющий собой эрозию, склонную к выраженному периферическому росту при слабом уплотнении в основании; по мере роста эрозии границы ее теряют правильные очертания, дно становится красным, зернистым; 2) баланит Фольманна – редкая разновидность первичной сифиломы, характеризующейся множеством мелких, частично сливающихся, резко ограниченных эрозий без заметного уплотнения в основании на головке полового члена или на наружных половых органах у женщин; 3) герпетиформный твердый шанкр, напоминающий генитальный герпес.

   Осложнения твердого шанкра представлены баланитом, баланопоститом, воспалительным фимозом, парафимозом, гангренизацией и фагеденизмом. Воспалительные явления возникают, как правило, при несоблюдении гигиены.

   Гангренизация развивается в основном при присоединении фузоспириллезной инфекции. При этом отмечается некроз и на поверхности шанкра образуется черный струп. Часто наблюдаются общие явления. Фагеденизм характеризуется распространением некроза в глубину и за пределы шанкра (по словам Рикора, шанкр пожирает самого себя). Некроз может привести к отторжению головки полового члена, тяжелому кровотечению, прободению и разрушению уретры.

   Регионарный склераденит, по выражению Рикора, “верный спутник шанкра, сопровождает его неизменно и следует за ним как тень”. А.Фурнье не выявил регионарный склераденит лишь у 3 из 5000 больных.

Склераденит развивается на 5 – 7-й день после появления твердого шанкра и характеризуется безболезненностью, отсутствием воспалительных явлений, деревянистой плотностью. Обычно увеличивается сразу группа лимфатических узлов, но один из них имеет большую величину.

Вместе с тем следует отметить, что в последнее время иногда отмечается одновременное появление склераденита с твердым шанкром.

   Дифференциальную диагностику твердого шанкра проводят со следующими заболеваниями: баланит и баланопостит, генитальный герпес, шанкриформная пиодермия, гонококковые и трихомонадные язвы, мягкий шанкр, чесоточная эктима, туберкулезная язва, дифтерийные язвы, острая язва вульвы, фиксированная токсидермия, лимфогранулематоз венерический, эритродермия Кейра, плазмоцитарный баланопостит, плоскоклеточный рак кожи. Дифференциальная диагностика основана на особенностях клинической картины, данных анамнеза, обнаружении бледных трепонем и результатах серологических реакций.    Продромальные явления возникают у некоторых больных за 7 – 10 дней до окончания первичного периода и характеризуются слабостью, недомоганием, головной болью, болями в мышцах, суставах, костях, лихорадкой, однако даже при высокой температуре больные чувствуют себя вполне удовлетворительно. Эти явления связаны с массовой диссеминацией бледных трепонем через грудной лимфатический проток в подключичную вену, что приводит к септицемии.    Следует подчеркнуть, что первичный период заканчивается при возникновении вторичных сифилидов, а не по разрешении твердого шанкра.

Вторичный сифилис

   Клинические проявления вторичного периода сифилиса характеризуются преимущественно поражением кожи и видимых слизистых оболочек и в меньшей степени изменениями внутренних органов, двигательного аппарата и нервной системы. Кожные проявления вторичного периода (вторичные сифилиды) разнообразны: пятнистые, папулезные, везикулезные, пустулезные.

Нет такого участка на коже и слизистых оболочках, на котором не могли бы появиться сифилиды вторичного периода. Всем вторичным сифилидам свойственны следующие общие признаки:    1. Своеобразный цвет. Лишь в самом начале они имеют яркую розовую окраску.

В дальнейшем цвет их приобретает застойный или буроватый оттенок, становится блеклым (“скучным”, по образному выражению французских сифилидологов). Он может быть также красным, вишневым, медно-красным, желтовато-красным, синюшно-красным, розовым, бледно-розовым, желтовато-розовым в зависимости от локализации.    2. Фокусность.

Не обладая выраженной наклонностью к периферическому росту, элементы сифилитических сыпей обычно не сливаются между собой и не выглядят сплошным поражением, а остаются отграниченными друг от друга.    3. Полиморфизм.

Нередко отмечается одновременное высыпание различных вторичных сифилидов, например, пятнистых и папулезных или папулезных и пустулезных (истинный полиморфизм), или имеет место пестрота сыпи вследствие постепенного появления элементов, находящихся на разных стадиях развития (эволюционный, или ложный полиморфизм).    4. Доброкачественное течение.

Как правило, вторичные сифилиды, исключая редкие случаи злокачественного сифилиса, разрешаются, не оставляя рубцов или каких-нибудь других стойких следов; высыпание их не сопровождается нарушениями общего состояния и субъективными расстройствами, в частности зудом, частым симптомом при различных кожных заболеваниях.    5.

Отсутствие островоспалительных явлений. Кожа и слизистые оболочки в окружности сифилидов обычно не гиперемированы и не отечны.    6. Быстрое исчезновение и рассасывание сифилидов под влиянием специфической терапии.    7. Чрезвычайно высокая заразительность вторичных сифилидов, особенно эрозированных и изъязвленных.

   Первое высыпание вторичного периода (вторичный свежий сифилис) характеризуется обилием сыпи, симметричностью, небольшой величиной элементов, яркостью окраски, остатками первичного аффекта, регионарным аденитом и полиаденитом.

При вторичном рецидивном сифилисе высыпания часто ограничены отдельными участками кожного покрова, имеют наклонность к группировке, образованию дуг, колец, гирлянд, число элементов уменьшается с каждым последующим рецидивом. Вместе с тем в последние годы нередко вторичный сифилис развивается при отсутствии шанкра и в этих случаях часто надежных клинических критериев для выделения свежего и рецидивного сифилиса нет. В связи с этим многие авторы считают нецелесообразным разделение вторичного периода на свежий и рецидивный.

   Пятнистый сифилид представлен сифилитической розеолой и встречается у 75 – 80% больных во вторичном периоде.

Публикации в СМИ

Сифилис — инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой, передаваемое преимущественно половым путём, с хроническим рецидивирующим течением и характерной периодичностью клинических симптомов, способное поражать все органы и системы. Частота. В России на 2001 г. заболеваемость — в 143,6 на 100 000 населения.

Классификация • Сифилис первичный •• Серонегативный •• Серопозитивный • Сифилис вторичный •• Свежий •• Рецидивный •• Латентный • Сифилис третичный •• Активный •• Скрытый • Сифилис латентный •• Серопозитивный ранний •• Серопозитивный поздний • Сифилис врождённый ранний •• Поздний •• Латентный • Нейросифилис • Висцеральный сифилис.

Этиология.

Возбудитель — бледная трепонема (Treponema pallidum), спиралевидной формы, длиной 4–14 мкм и в поперечнике 0,2–0,25 мкм, имеет 8–12 равномерных завитков, может существовать в трёх формах — спиралевидной, цистной и L-форме. Самое частое (классическое) течение сифилиса обусловлено наличием спиралевидной формы возбудителя, остальные формы, вероятно, поддерживают длительное латентное течение.

Эпидемиология. Источник заражения — больной человек. Условия заражения: наличие в материале от больного достаточного числа вирулентных бледных трепонем и нарушение целостности кожно-слизистого покрова. Основной путь заражения — прямой контакт (обычно половой) с больным.

При врождённом сифилисе заражение происходит внутриутробно — через сосуды плаценты. Проникшие в организм бледные трепонемы распространяются по лимфатической системе, активно размножаются и попадают в разные органы и ткани, что вызывает те или иные проявления заболевания.

С течением времени число бледных трепонем в организме больного уменьшается, однако реакция тканей на возбудителя становится более бурной.

Допускают возможность длительного (многолетнего) бессимптомного течения сифилиса с самого начала болезни с развитием впоследствии поражения нервной системы и висцеральных форм заболевания.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. У нелеченых больных приобретённый сифилис длится многие годы. В классическом течении болезни выделяют 4 периода: инкубационный, первичный, вторичный, третичный.

Инкубационный период длится от момента заражения до появления первого клинического симптома — твёрдого шанкра (в среднем — 20–40 дней).

Иногда он сокращается до 10–15 дней при массивном инфицировании, что сопровождается множественными или биполярными шанкрами, а также при суперинфекции.

Часто наблюдают удлинение инкубационного периода до 3–5 мес при тяжёлых сопутствующих заболеваниях или после лечения малыми дозами антибиотиков.

Первичный период

• Продолжается от момента появления твёрдого шанкра до возникновения генерализованных высыпаний (6–7 нед). Характеризуется развитием на месте внедрения бледных трепонем (чаще в области половых органов) твёрдого шанкра (ulсus durum, первичная сифилома) и регионарного лимфаденита.

• Клинические признаки твёрдого шанкра •• Эрозия (или язва) с отсутствием острых воспалительных явлений •• Правильные округлые или овальные очертания, чёткие границы •• Величина с мелкую монету •• Приподнятость над окружающей здоровой кожей (слизистой оболочкой) •• Гладкое, блестящее, синюшно-красное дно, пологие (блюдцеобразные) края •• Скудное серозное отделяемое •• Плотноэластический (хрящевидный) инфильтрат в основании, безболезненность •• Шанкр чаще бывает единичным, множественные шанкры наблюдают редко (примерно у 20% больных) •• Выделяют также атипичные твёрдые шанкры: индуративный отёк (безболезненный плотный отёк крайней плоти или половой губы), шанкр-амигдалит (плотный отёк миндалины) и шанкр-панариций (симулирует обычный панариций).

• Твёрдый шанкр может осложнять вторичная инфекция: острые воспалительные реакции в окружности твёрдого шанкра (при локализации в области половых органов — вульвит или баланопостит, нередко приводящий к фимозу или парафимозу).

При осложнении фузоспириллёзным симбиозом возникает некроз дна и краёв (гангренизация) твёрдого шанкра.

Повторная гангренизация (фагеденизм), наблюдаемая обычно у лиц, страдающих алкоголизмом, приводит к значительному повреждению тканей.

• Регионарный лимфаденит (бубон сопутствующий, склераденит регионарный) — второй обязательный симптом первичного сифилиса, возникает через 7–10 дней после появления твёрдого шанкра •• Увеличение и уплотнение ближайших к шанкру лимфатических узлов •• При локализации твёрдого шанкра на половых органах изменениям подвергаются паховые лимфатические узлы: они увеличены до размеров фасоли, иногда крупнее, плотные, не спаяны между собой и с окружающими тканями, подвижны, безболезненны при пальпации, кожа над ними не изменена •• Характерно увеличение нескольких лимфатических узлов. Склераденит может быть двусторонним и односторонним. Иногда между шанкром и увеличенными лимфатическими узлами можно видеть и пальпировать тяж регионарного лимфангиита •• В конце первичного периода развивается специфический полиаденит (умеренное увеличение всех групп лимфатических узлов), иногда отмечают субфебрильную температуру тела, общую слабость.

Вторичный период

• Характеризуется генерализацией инфекции и длится 3–4 года.

• Могут поражаться все органы и системы, однако основные проявления представлены высыпаниями на коже и слизистых оболочках (вторичные сифилиды). Высыпания каждого из приступов вторичного периода, просуществовав около 1,5–2 мес, подвергаются спонтанному регрессу, а спустя более или менее продолжительный латентный период появляются вновь.

• Первое высыпание, знаменующее начало вторичного периода, отличается особой яркостью и обилием сыпи (вторичный свежий сифилис). Ему обычно сопутствуют угасающий твёрдый шанкр и выраженный полиаденит.

• Повторные эпизоды высыпаний (вторичный рецидивный сифилис) чередуются с периодами полного отсутствия проявлений (вторичный латентный сифилис). Сыпь при вторичном рецидивном сифилисе менее обильна, склонна к группировке. В первом полугодии высыпаниям сопутствует постепенно угасающий полиаденит.

• Вторичные сифилиды имеют ряд общих черт, отличающих их от других кожных высыпаний: они повсеместны, имеют доброкачественное течение, лихорадочные симптомы отсутствуют, нет также острых воспалительных явлений и субъективных ощущений, отмечают устойчивость к местному лечению, быстрое исчезновение под влиянием терапии.

Во вторичном периоде различают 5 групп сифилидов •• Сифилитическая розеола (наблюдают у 75–80% больных): розовое пятно размером 0,5–1 см, неправильно округлые очертания, не шелушится, исчезает при надавливании •• Сифилитическая папула (наблюдают так же часто, как и розеолы): узелок синюшно-красного цвета плотной консистенции с шелушением по периферии (воротничок Биетта). Разновидности сифилитических папул ••• Лентикулярная (чечевицеобразная): размер 0,3–0,5 см ••• Милиарная: размером с маковое зерно ••• Нуммулярная (монетовидная): размер с крупную монету, склонность к группированию ••• Себорейная: локализуется на лице, коже лба и отличается жирными чешуйками на поверхности ••• Эрозивная (мокнущая): отличается эрозивной или мокнущей поверхностью, локализуется на слизистой оболочке или в складках кожи ••• Широкие кондиломы (вегетирующие папулы) располагаются в местах трения кожи (паховая область), отличаются большими размерами, вегетацией, эрозивной поверхностью ••• Роговые папулы ладоней и подошв характеризуются мощным развитием рогового слоя на поверхности, очень напоминают мозоли ••• Псориазиформные папулы: выраженное шелушение на поверхности •• Сифилитическая пустула (наблюдают редко): отмечают у ослабленных больных с тяжёлым (злокачественным) течением процесса. Клинические разновидности: угревидная, оспенновидная, импетигинозная, сифилитическая эктима, сифилитическая рупия •• Сифилитическая плешивость — быстро развивающееся мелкоочаговое или диффузное выпадение волос на голове без воспалительных изменений кожи, обычно наблюдают во втором полугодии болезни •• Сифилитическая лейкодерма (сифилид пигментный), чаще отмечают у женщин, локализуется на боковых и задней поверхностях шеи (ожерелье Венеры), нередко на коже туловища; на поражённых участках на фоне гиперпигментации возникают гипопигментированные округлые пятна размером 0,5–1 см.